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感染性休克诊疗指南

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感染性休克诊疗指南(2025)

感染性休克诊疗指南

2025年更新要点 · 基于最新中外文献指南

1诊断标准(需同时满足以下条件)

  1. 感染证据

    • 明确感染灶或微生物学证据(如血培养阳性、影像学提示脓肿)

  2. 循环衰竭

    • 收缩压 < 90 mmHg 或 MAP < 65 mmHg,需血管活性药物维持

    • 乳酸 ≥ 2 mmol/L(>4 mmol/L提示高死亡风险)

  3. 器官功能障碍

    • SOFA评分 ≥ 2分(如意识障碍、尿量<0.5 mL/kg/h、肌酐升高)

2早期处理(黄金1小时)

1. 液体复苏

  • 首剂30 mL/kg平衡盐溶液(林格氏液或生理盐水)快速输注(15-30分钟完成)

  • 目标:MAP ≥65 mmHg,CVP 8-12 mmHg,尿量≥0.5 mL/kg/h

  • 评估容量反应性:每输注500 mL液体后监测脉压变异度(PPV)或被动抬腿试验

2. 抗感染治疗

  • 1小时内启动广谱抗生素(每延迟1小时,死亡率增加7.6%)

  • 经验性方案(根据感染源调整):

    • 碳青霉烯类(美罗培南1g q8h)+ 多黏菌素B(1.5-2.5 mg/kg/d)或 替加环素(首剂100mg,后50mg q12h)

    • β-内酰胺类+酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h)+ 覆盖MRSA(万古霉素15-20 mg/kg q8-12h)

    1. 社区获得性感染

    2. 院内/耐药菌感染

  • 降阶梯治疗:48-72小时后根据培养及药敏调整

3血管活性药物应用

1. 一线药物:去甲肾上腺素(NE)

  • 起始剂量:0.05-0.1 μg/kg/min,最大剂量2 μg/kg/min

  • 配置:4 mg NE + 5%葡萄糖至50 mL,避光泵注

  • 目标MAP:65-70 mmHg(慢性高血压者可上调至75-80 mmHg)

2. 二线药物(NE无效时)

  • 血管加压素:0.03 U/min固定剂量(与NE联用可减少NE用量)

  • 肾上腺素:0.05-0.2 μg/kg/min(警惕心律失常)

3. 心功能不全者

  • 多巴酚丁胺:2-20 μg/kg/min(改善心输出量)

4辅助治疗

1. 糖皮质激素

  • 适用人群:NE需求 >0.1 μg/kg/min且MAP仍<65 mmHg

  • 方案:氢化可的松200-300 mg/d分次静注(疗程≤7天)

  • 禁忌:避免与头孢哌酮联用(双硫仑样反应)

2. 抗凝与血液净化

  • 肝素:DIC时使用低分子肝素(依诺肝素1 mg/kg q12h)

  • CRRT指征:乳酸>8 mmol/L或AKI 2级以上

3. 呼吸支持

  • 优先高流量鼻导管氧疗(FiO₂≥0.4,流量≥50 L/min)

  • 插管指征:PaO₂/FiO₂<150 mmHg或呼吸频率>35次/分

5监测与评估

1. 血流动力学监测

  • 每1小时记录:MAP、CVP、ScvO₂(目标≥70%)

  • 微循环评估:舌下微循环成像(MFI≥2.6提示改善)

2. 实验室指标

  • 乳酸清除率:6小时内下降≥10%提示预后良好

  • PCT动态监测:指导抗生素疗程(PCT<0.5 μg/L可考虑停药)

6感染源控制

1. 外科干预

  • 脓肿引流、感染导管拔除(6小时内完成)

2. 影像学定位

  • 床旁超声/增强CT排查隐匿感染灶(如腹腔脓肿、坏死性筋膜炎)

7中外指南对比(2024-2025)

项目国际指南(2024)中国共识(2025)
液体选择平衡盐溶液为主林格氏液或生理盐水
NE启动时机液体复苏后血压不达标液体复苏同时启动(限制性补液)
糖皮质激素仅难治性休克适用NE需求>0.1 μg/kg/min即可启用
抗生素窗口期1小时内(休克)1小时内(休克) / 3小时内(非休克)

注:以上方案需结合患者个体差异动态调整,推荐参考《拯救脓毒症运动(2024)》及《中国急诊感染性休克临床实践指南(2025)》



标签: 感染性休克

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