感染性休克诊疗指南
2025年更新要点 · 基于最新中外文献指南
1诊断标准(需同时满足以下条件)
感染证据
明确感染灶或微生物学证据(如血培养阳性、影像学提示脓肿)
循环衰竭
收缩压 < 90 mmHg 或 MAP < 65 mmHg,需血管活性药物维持
乳酸 ≥ 2 mmol/L(>4 mmol/L提示高死亡风险)
器官功能障碍
SOFA评分 ≥ 2分(如意识障碍、尿量<0.5 mL/kg/h、肌酐升高)
2早期处理(黄金1小时)
1. 液体复苏
首剂30 mL/kg平衡盐溶液(林格氏液或生理盐水)快速输注(15-30分钟完成)
目标:MAP ≥65 mmHg,CVP 8-12 mmHg,尿量≥0.5 mL/kg/h
评估容量反应性:每输注500 mL液体后监测脉压变异度(PPV)或被动抬腿试验
2. 抗感染治疗
1小时内启动广谱抗生素(每延迟1小时,死亡率增加7.6%)
经验性方案(根据感染源调整):
碳青霉烯类(美罗培南1g q8h)+ 多黏菌素B(1.5-2.5 mg/kg/d)或 替加环素(首剂100mg,后50mg q12h)
β-内酰胺类+酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h)+ 覆盖MRSA(万古霉素15-20 mg/kg q8-12h)
社区获得性感染:
院内/耐药菌感染:
降阶梯治疗:48-72小时后根据培养及药敏调整
3血管活性药物应用
1. 一线药物:去甲肾上腺素(NE)
起始剂量:0.05-0.1 μg/kg/min,最大剂量2 μg/kg/min
配置:4 mg NE + 5%葡萄糖至50 mL,避光泵注
目标MAP:65-70 mmHg(慢性高血压者可上调至75-80 mmHg)
2. 二线药物(NE无效时)
血管加压素:0.03 U/min固定剂量(与NE联用可减少NE用量)
肾上腺素:0.05-0.2 μg/kg/min(警惕心律失常)
3. 心功能不全者
多巴酚丁胺:2-20 μg/kg/min(改善心输出量)
4辅助治疗
1. 糖皮质激素
适用人群:NE需求 >0.1 μg/kg/min且MAP仍<65 mmHg
方案:氢化可的松200-300 mg/d分次静注(疗程≤7天)
禁忌:避免与头孢哌酮联用(双硫仑样反应)
2. 抗凝与血液净化
肝素:DIC时使用低分子肝素(依诺肝素1 mg/kg q12h)
CRRT指征:乳酸>8 mmol/L或AKI 2级以上
3. 呼吸支持
优先高流量鼻导管氧疗(FiO₂≥0.4,流量≥50 L/min)
插管指征:PaO₂/FiO₂<150 mmHg或呼吸频率>35次/分
5监测与评估
1. 血流动力学监测
每1小时记录:MAP、CVP、ScvO₂(目标≥70%)
微循环评估:舌下微循环成像(MFI≥2.6提示改善)
2. 实验室指标
乳酸清除率:6小时内下降≥10%提示预后良好
PCT动态监测:指导抗生素疗程(PCT<0.5 μg/L可考虑停药)
6感染源控制
1. 外科干预
脓肿引流、感染导管拔除(6小时内完成)
2. 影像学定位
床旁超声/增强CT排查隐匿感染灶(如腹腔脓肿、坏死性筋膜炎)
7中外指南对比(2024-2025)
项目 | 国际指南(2024) | 中国共识(2025) |
---|---|---|
液体选择 | 平衡盐溶液为主 | 林格氏液或生理盐水 |
NE启动时机 | 液体复苏后血压不达标 | 液体复苏同时启动(限制性补液) |
糖皮质激素 | 仅难治性休克适用 | NE需求>0.1 μg/kg/min即可启用 |
抗生素窗口期 | 1小时内(休克) | 1小时内(休克) / 3小时内(非休克) |
注:以上方案需结合患者个体差异动态调整,推荐参考《拯救脓毒症运动(2024)》及《中国急诊感染性休克临床实践指南(2025)》
标签: 感染性休克
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