1肺栓塞临床分级

根据2025年最新ESC/中华医学会指南：

1. 高危（休克/低血压）

• 收缩压<90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟

• 需立即再灌注治疗（溶栓/介入）

2. 中高危（右心功能不全+心肌损伤标志物阳性）

• 无休克但伴以下任一项：

• 1. 超声/CT示右心室扩张或功能障碍

• 2. BNP/NT-proBNP升高

• 3. 肌钙蛋白升高

3. 中低危（右心功能不全或心肌损伤单一阳性）

4. 低危（无上述表现）

2治疗原则

基于GRADE分级：

• 抗凝治疗为基础：所有确诊患者无禁忌症时立即启动

• 分层干预策略：

• 高危：溶栓/介入+抗凝

• 中高危：严密监测，血流动力学恶化时溶栓

• 肾功能不全患者：优先选择不依赖肾脏代谢的抗凝药物

3具体用药方案

体重50kg，肌酐清除率<30ml/min患者：

（一）初始抗凝药物选择及剂量

1. 普通肝素（UFH）

• 适应症：严重肾功能不全、需快速逆转抗凝（如拟溶栓）

• 用法：

• 1. 负荷剂量：80 IU/kg（即4000 IU）静脉推注

• 2. 维持剂量：18 IU/kg/h（即900 IU/h）持续静脉泵入

• 3. 调整依据：APTT目标为正常值1.5-2.5倍（每4-6小时监测）

2. 磺达肝癸钠

• 适应症：肌酐清除率20-30ml/min时减量使用

• 用法：2.5mg皮下注射 qd（常规剂量5mg，肾功能不全减半）

3. 禁用/慎用药物

• 低分子肝素（LMWH）：依赖肾脏代谢，严重肾功能不全禁用

• 利伐沙班/阿哌沙班：肌酐清除率<30ml/min时不推荐

（二）过渡至长期抗凝

1. 华法林

• 启动时机：与普通肝素/磺达肝癸钠重叠≥5天

• 剂量：初始2.5mg qd，根据INR调整（目标2.0-3.0）

2. 新型口服抗凝药（DOACs）

• 限制：肌酐清除率<30ml/min时仅阿哌沙班可用（2.5mg bid）

• 推荐等级：弱推荐（优先选择胃肠外抗凝+华法林）

（三）溶栓治疗（中高危患者恶化时）

1. 阿替普酶（rt-PA）

• 剂量：1.5mg/kg（即75mg）静脉滴注2小时（最大剂量≤100mg）

• 注意：溶栓后4小时重启普通肝素抗凝（APTT监测）

2. 禁忌症评估

• 绝对禁忌：活动性出血、近期颅内手术等

• 肾功能不全非禁忌，但需评估出血风险

4监测与调整

1. 肾功能监测

• 每3天监测肌酐清除率及电解质

• 避免肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）

2. 出血管理

• 轻微出血：暂停抗凝，局部止血

• 严重出血：鱼精蛋白拮抗普通肝素（1mg中和100IU肝素）

3. 血小板监测

• 肝素治疗第3、7、14天查血小板计数（警惕HIT）

5总结性建议

• 1. 一线方案：普通肝素（APTT调整）→过渡至华法林

• 2. 替代方案：磺达肝癸钠2.5mg qd（肌酐清除率20-30ml/min）

• 3. 溶栓指征：中高危患者血流动力学恶化时，rt-PA 75mg静脉滴注

• 4. 多学科会诊：肾功能不全合并出血高风险时，建议血管介入团队评估