一、紧急评估与分层

1. 生命体征监测

• 意识状态：Glassgow评分≤8分需气道保护，警惕肝性脑病。

• 循环评估：心率＞100次/min、收缩压＜90 mmHg或较基线下降＞30 mmHg提示高危。

• 出血量分级：休克指数（心率/收缩压）＞1.5或血红蛋白＜70 g/L为极高危。

2. 病因与风险分层

• 肝硬化病史+呕血/黑便者优先考虑EGVB。

• Child-Pugh分级：C级或MELD≥19分者再出血风险高。

• 内镜下活动性出血（喷射状出血、渗血）需立即干预。

二、紧急处置

1. 容量复苏与输血

• 允许性低血压：收缩压维持80-90 mmHg，避免过量扩容加重门脉高压。

• 输血阈值：活动性出血时Hb＜90 g/L或休克时输注红细胞。

2. 药物止血

• 一线方案：

• 特利加压素：首剂2 mg静推，后1 mg/4h维持（持续5天）。

• 生长抑素：250 μg静推+250 μg/h泵入，或奥曲肽50 μg静推+50 μg/h维持。

• 辅助治疗：

• 抗生素预防：头孢曲松1 g/天（7天）或左氧氟沙星（Child A/B级）。

• 抑酸剂：PPI 80 mg静推后8 mg/h泵入（降低再出血风险）。

3. 内镜前准备

• 红霉素250 mg静滴（内镜前30-120分钟）促进胃排空，改善视野。

三、内镜干预

1. 时机与策略

• 血流动力学稳定后早期内镜（≤24小时），无需因抗凝/抗血小板药物延迟。

• 活动性出血者优先内镜套扎（EBL），胃底静脉曲张选择组织胶联合弹簧圈。

2. 补救措施

• TIPS：内镜+药物失败后72小时内实施，Child-Pugh C级优先。

• 球囊压迫：仅作为过渡至TIPS的临时措施（≤24小时）。

四、并发症防治

1. 再出血预防

• 药物：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔起始40 mg bid）联合EBL。

• 内镜随访：根除后每3个月复查，持续1年。

2. 肝性脑病管理

• 限蛋白摄入（0.5 g/kg/d），乳果糖30 ml tid调节肠道菌群。

• 利福昔明550 mg bid用于复发性脑病。

五、特殊人群管理

1. 抗凝/抗血小板药物

• 出血期暂停，止血后3-7天根据血栓风险重启。

2. 肝硬化患者

• 禁用NSAIDs，PPI优于H2受体拮抗剂。