喉恶性肿瘤伴出血诊疗指南与病例分析
基于最新中外指南、文献及临床实践的系统总结
病因机制
肿瘤溃疡侵蚀血管
晚期肿瘤呈菜花状溃疡，表面脆弱，侵犯喉部血管（如喉上动脉分支）
肿瘤坏死脱落
肿瘤生长过快导致缺血性坏死，坏死组织脱落暴露深层血管
新生血管结构异常
肿瘤诱导生成的新生血管壁薄易破，炎症因子（如VEGF）促进血管通透性增加
淋巴结转移灶破溃
颈部转移淋巴结侵犯颈动脉鞘，坏死灶穿透血管壁
临床表现
| 症状类型 | 具体表现 |
|---|---|
| 急性大出血 | 突发咳鲜红色血或血块，伴窒息样咳嗽，严重时出现失血性休克（BP<90>120次/分） |
| 前驱症状 | 痰中带血丝>2周，夜间加重；喉部异物感伴间歇性渗血 |
| 伴随症状 | 恶臭分泌物、进行性声嘶、吞咽疼痛放射至耳部、呼吸困难（肿瘤阻塞+血块堵塞） |
| 晚期并发症 | 贫血（Hb<80g> |
诊疗指南
急性期处理原则
气道优先
血块窒息者立即行气管切开（避开肿瘤区域），避免经口气管插管（易致二次出血）
循环支持
建立两条静脉通路，快速输注晶体液（生理盐水1000ml）+胶体液（羟乙基淀粉500ml），目标MAP≥65mmHg
止血措施分层实施
少量渗血
局部压迫+冰肾上腺素盐水含漱
活动性涌血
内镜下电凝/氩气刀
喷射性大出血
介入栓塞+手术备选
药物止血
氨甲环酸：1g IV drip（15min内），后续维持1g/8h
生长抑素：首剂250μg IV bolus，续以250μg/h泵维持
介入栓塞
DSA超选喉上动脉/甲状腺上动脉栓塞（明胶海绵+PVA颗粒）
手术指征
介入失败或颈动脉破裂者，行紧急喉切除术+颈清扫
病因治疗（出血控制后）
同步放化疗
TPF方案（多西他赛75mg/m² d1 + 顺铂75mg/m² d1 + 5-FU 750mg/m² d1-5）联合放疗（IMRT 70Gy/35f）
靶向治疗
西妥昔单抗（首次400mg/m²，后续250mg/m²/w）用于EGFR高表达者
支持治疗
营养支持：肠内营养泵（能全力1500ml/d）经鼻饲管注入，纠正低蛋白血症（白蛋白<30g>
鉴别诊断
喉结核
青年多见，胸片示肺结核灶，低热盗汗，活检见朗格汉斯巨细胞
喉血管畸形
无吸烟史，增强CT呈"静脉石"，出血呈周期性
凝血功能障碍疾病
全身多发瘀斑，PT/APTT延长，凝血因子检测确诊
危重抢救病例分析
病例资料
患者信息
男，68岁，吸烟史40包年，确诊喉鳞癌（T4aN2cM0）2年，曾行同步放化疗
主诉
突发大口咯血伴呼吸困难30分钟
既往史
高血压10年（氨氯地平5mg qd控制）
2年前放疗后喉软骨坏死，反复痰中带血
现病史
入院前1周喉痛加重，夜间咳暗红色血块
30分钟前用力咳嗽后喷射性咯血约300ml，含鲜红色血块，伴窒息感、大汗
急诊查体
生命体征
BP 80/50mmHg，HR 135次/分，SpO₂ 82%（未吸氧）
三凹征阳性，喉部闻及哮鸣音
体格检查
颈前区触及6cm质硬肿块（固定）
气管居中，双肺湿啰音
辅助检查（床旁）
实验室检查
Hb 65g/L（基线110g/L）
D-二聚体 8.2mg/L
纤维喉镜
声门上菜花样肿物，左侧梨状窝活动性涌血
诊治经过
第一阶段：复苏与气道管理（0-20min）
立即环甲膜穿刺+经皮气管切开（避开肿瘤下缘），吸出凝血块约50ml
快速输注：生理盐水1000ml（15min内）+ 羟乙基淀粉500ml + 悬浮红细胞4U
升压药：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，维持MAP>65mmHg
第二阶段：止血措施（20-60min）
氨甲环酸1g IV drip（10min输完）
生长抑素250μg IV bolus后，250μg/h泵维持
硬质喉镜下见左侧喉上动脉分支破裂，氩气刀烧灼失败（出血迅猛）
纱条填塞梨状窝压迫止血
第三阶段：介入栓塞（1-3h）
DSA示喉上动脉远端假性动脉瘤，超选栓塞明胶海绵颗粒+弹簧圈，出血停止
第四阶段：后续治疗
转入ICU后：继续呼吸机支持（PSV模式），输注血小板1治疗量（PLT
<50×10⁹>72h后病情稳定，行全喉切除+双侧颈清扫（术后病理：鳞癌侵犯甲状软骨）
术后辅助免疫治疗：帕博利珠单抗200mg IV q3w
经验总结与复盘
救治成功关键点
气道管理
首选外科气道（避免经喉插管加重损伤）
药物联用
氨甲环酸+生长抑素联用减少出血量50%以上，为介入赢得时间
介入栓塞
作为一线手术方案（本例全喉切除死亡率预估>40%）
需改进环节
设备准备
未备床旁DSA设备→转运至介入科增加窒息风险（建议急诊科配备便携DSA）
监测不足
Hb监测延迟→未及时发现慢性失血（应每日监测Hb+铁蛋白）
多学科协作（MDT）要点
用药方案优化
大出血时
氨甲环酸负荷量后改为维持量（避免血栓风险）
放疗区出血
加用甲硝唑凝胶局部灌注（抑制厌氧菌感染致血管腐蚀）
总结
喉恶性肿瘤大出血需"三步走"策略：先保气道与灌注，再分层止血（药物→内镜→介入），最后根治肿瘤。
最新指南强调介入栓塞作为首选（成功率>85%），保留喉功能同时降低手术死亡率。
急诊科应常备便携式喉镜+气管切开包，并与介入科建立绿色通道（目标门-栓时间<90min）。<>
标签： 喉恶性肿瘤伴出血
还木有评论哦，快来抢沙发吧~