肠系膜静脉血栓形成(MVT)诊疗指南与危重病例分析
基于2025 ESVS指南 & 2020中国共识的临床实践总结
病死率
20%-30%
黄金救治窗口
≤48小时
D-二聚体敏感性
>90%
病因机制
MVT是Virchow三联征（血流淤滞、血管内皮损伤、高凝状态）共同作用的结果：
高凝状态
遗传性：凝血因子V Leiden突变
抗凝血酶III缺乏
蛋白C/S缺乏
恶性肿瘤
骨髓增殖性疾病
血流动力学改变
门静脉高压
肝硬化导致血流缓慢
心力衰竭
腹部大手术后长期卧床
血管损伤
腹部手术（如脾切除）
腹腔感染（胰腺炎、克罗恩病）
创伤
高危人群：肝硬化患者因门静脉高压和凝血因子合成异常，MVT风险显著升高。克罗恩病患者因慢性炎症，MVT发生率可达2%~3%。
临床表现
MVT起病隐匿，进展分两阶段：
急性期（<48小时）<>症状：定位模糊的持续性腹痛（发生率100%），伴呕吐（77.4%）、腹胀（64.5%）
体征：腹软，压痛深在但无反跳痛（腹痛与体征分离）
症状：定位模糊的持续性腹痛（发生率100%），伴呕吐（77.4%）、腹胀（64.5%）
体征：腹软，压痛深在但无反跳痛（腹痛与体征分离）
进展期（>48小时）
肠坏死表现：腹膜刺激征（肌紧张、反跳痛）
血便
休克
实验室检查：D-二聚体升高（敏感性>90%，但特异性低）
诊疗指南（2025 ESVS指南 & 2020中国共识）
1 早期诊断
增强CT：金标准，显示肠系膜静脉充盈缺损、肠壁增厚、腹腔积液
超声：急诊床旁首选，但肠气干扰时敏感性下降
2 抗凝治疗
立即启动：低分子肝素（LMWH）1 mg/kg 皮下注射 q12h（依诺肝素为例）
转换口服：出血风险低者48小时后改用利伐沙班15 mg bid × 21天，后20 mg qd
3 血管再通
溶栓：尿激酶（4400 U/kg负荷量 + 4400 U/kg/h泵入）或导管定向tPA溶栓
取栓/支架：血栓延伸至门静脉时行TIPS或经皮机械取栓
4 手术指征
肠坏死体征（腹膜刺激征、乳酸>4 mmol/L）：急诊剖腹探查 + 肠切除
抗凝疗程：特发性MVT需3~6个月；继发于持续风险因素（如恶性肿瘤）者需长期抗凝
鉴别诊断
需排除其他急腹症：
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 肠系膜动脉栓塞 | 房颤病史、剧烈腹痛与体征分离更显著，CT见动脉充盈缺损 |
| 急性胰腺炎 | 血淀粉酶>3倍正常值，CT示胰腺周围渗出 |
| 肠梗阻 | 气液平、肠管扩张，无静脉充盈缺损 |
| 炎性肠病并发症 | 克罗恩病/溃疡性结肠炎病史，内镜见黏膜溃疡 |
| 消化道穿孔 | 膈下游离气体，板状腹 |
急性肠系膜静脉血栓形成危重抢救病例
基本信息
姓名：张××
性别/年龄：男/51岁
就诊时间：2025-03-15
既往史
乙肝肝硬化（Child-Pugh B级）
糖尿病
无手术史
主诉
持续性全腹痛3天，加重伴呕吐12小时
现病史
病程：3天前进食后突发全腹钝痛，外院按"胃肠炎"予解痉药无效；腹痛加剧并呕吐胆汁样物，转诊我院
查体：T 37.8℃，P 120次/分，BP 85/50 mmHg；腹膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱
实验室：D-二聚体8.5 mg/L（↑↑），乳酸3.2 mmol/L，PT 16.5秒（INR 1.5）
诊治经过
1 紧急评估与诊断
增强CT（急诊室完成）：
肠系膜上静脉主干及分支充盈缺损
空肠壁增厚、强化减弱，腹腔积液
诊断：急性肠系膜上静脉血栓合并早期肠缺血
2 多学科协作抢救
液体复苏与抗凝：
快速补液（生理盐水1000 ml/h × 2小时）纠正休克
依诺肝素100 mg（1 mg/kg）皮下注射，q12h
血管介入溶栓（DSA室）：
肠系膜上动脉置管，tPA 0.5 mg/h持续泵入24小时
复查CT示静脉部分再通
手术干预（入院24小时）：
因出现肌紧张 + 乳酸升至5.6 mmol/L，行剖腹探查：切除80 cm坏死空肠，端端吻合
术中见肠系膜静脉血栓延伸至门静脉，附加TIPS支架置入
3 术后管理
抗凝调整：
术后6小时重启LMWH（半量50 mg q12h）
48小时后转为利伐沙班15 mg bid
并发症防治：
广谱抗生素（美罗培南1g q8h）预防脓毒症
肠外营养支持7天后过渡至肠内营养
转归
术后14天出院，口服利伐沙班20 mg qd维持
随访3个月：CT示静脉完全再通，无肠狭窄
经验总结与复盘
早期识别关键点：
肝硬化患者腹痛 + D-二聚体显著升高需优先排查MVT
"轻度体征 vs 剧烈腹痛"是肠缺血未进展至坏死的窗口期
抗凝时机与出血风险平衡：
肝硬化Child B/C级患者抗凝时需监测PT
LMWH优于华法林（出血风险↓34%）
多学科协作价值：
介入放射科（溶栓）→ 外科（肠切除）→ 肝病科（肝硬化管理）协作降低病死率
需优化的环节：
本例外院延误3天，若首次就诊行CT可缩短确诊时间。推荐急诊科对不明腹痛者筛查D-二聚体 + 床旁超声。
总结
急性MVT病死率高达20%~30%，救治核心在于：
快速增强CT确诊
早期抗凝
多模态血管再通
对肠坏死的及时手术干预
肝硬化、恶性肿瘤患者应纳入高危随访管理。
标签： 肠系膜静脉血栓形成
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