70岁HCM合并房颤患者急性下肢缺血诊疗方案
针对70岁男性，肥厚性非梗阻性心肌病（HCM）合并房颤，突发右下肢疼痛无力3小时（肌力0级伴感觉障碍）的急诊诊疗方案
核心诊疗策略
本患者核心策略为 "血管再通+抗凝+心脏病因管控"。急诊处理流程：
生命支持 → 下肢CTA确诊 → 血管介入/手术取栓 → 肝素抗凝 → 过渡NOACs → 多学科会诊（心内/血管外/神经科）。
立即评估与稳定生命体征
监测与支持
持续心电监护（关注房颤心室率、ST段变化）、血压、血氧饱和度
建立静脉通路，完善血常规、电解质、肾功能、凝血功能（INR/APTT）、D-二聚体、肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP
重点行动：若血压允许，避免快速补液（HCM患者需预防心衰加重）
神经功能评估
快速进行下肢动脉触诊（股动脉、腘动脉、足背动脉搏动），对比双侧皮温、颜色
完善NIHSS评分（排除脑卒中继发偏瘫）及下肢神经节段定位检查（如感觉障碍平面）
紧急诊断与鉴别诊断
首要排查动脉栓塞
床旁超声
立即行下肢动脉超声（排查腘动脉/股动脉栓塞）
增强CT血管成像(CTA)
确诊金标准，评估栓塞部位及范围（如髂动脉-股动脉系统）
心电图
确认房颤心律，排查是否合并急性冠脉综合征（HCM患者易发心肌缺血）
鉴别诊断
急性脊髓病变
若感觉障碍呈平面分布，需紧急脊柱MRI
淀粉样变性肌病
患者有HCM病史，若肌酶正常且疼痛剧烈需考虑
深静脉血栓(DVT)
下肢肿胀但动脉搏动存在时需排查
急性期治疗：血管再通与抗凝
核心原则
"时间=肢体"，6小时内再通可降低截肢风险
血管再通治疗（确诊动脉栓塞后）
- 1
导管取栓术：首选（如机械取栓或导管溶栓），尤其适用于髂股动脉栓塞
- 2
手术取栓：若导管不可及或栓塞范围广泛，需血管外科会诊
- 3
溶栓治疗：出血风险高者慎用（尤其高龄、肾功能不全者），需权衡获益与脑出血风险
抗凝治疗启动
- 1
立即静脉抗凝：普通肝素（目标APTT 50-70秒）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射）
- 2
过渡到口服抗凝：
<50×10⁹>
- 若CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（本例年龄≥75岁=2分）：首选新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班（15mg qd）或阿哌沙班（5mg bid）
- 禁忌证：活动性出血、血小板
多学科协作与病因管理
心源性栓塞预防
- 1
经食道超声（TEE）：病情稳定后排查左心耳血栓（指导长期抗凝及房颤复律）
- 2
房颤节律控制：
- 血流稳定者：考虑胺碘酮复律（注意HCM患者禁用Ic类药物）
- 心室率控制：β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫䓬）
肥厚性心肌病管理
- 1
避免加重因素：硝酸酯类、强心药（增加流出道梗阻风险）
- 2
药物优化：β受体阻滞剂（一线用药）或维拉帕米（无梗阻时）
- 3
筛查猝死风险：稳定后行24小时动态心电图、心脏MRI（评估纤维化）
随访与二级预防
抗凝长期维持
NOACs终身治疗（除非出血高风险）
康复与监测
缺血后筋膜室综合征筛查（再灌注后24小时）
神经功能康复（肌力恢复需3-6个月）
病因防控
控制高血压、戒烟、限盐（减少HCM及房颤进展）
临床警示点
肌力0级+房颤：动脉栓塞概率>90%，1小时内完成CTA是保肢关键
HCM特殊禁忌：避免硝普钠/多巴胺（加重梗阻）；利尿剂需小剂量使用（防低容量）
淀粉样变性筛查：若肌活检或骨髓检查提示λ轻链沉积，需血液科会诊
标签： 下肢动脉栓塞
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