急性心力衰竭合并多器官功能障碍诊疗方案
依据《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》及《国家心力衰竭指南2023（精简版）》制定
患者情况：酒精性心肌病、EF 20%、急性失代偿伴多器官功能障碍
立即威胁生命的紧急处理
终止室速与纠正电风暴
同步直流电复律：持续性室速(139次/分)伴呼吸衰竭及乳酸酸中毒(pH 7.28，乳酸11 mmol/L)，属血流动力学不稳定，需立即同步电复律(Ⅰ类推荐，B级证据)。
抗心律失常药物：电复律后预防复发，首选胺碘酮(150mg iv，维持泵入)。禁用普罗帕酮(加重心衰)及β受体阻滞剂加量(当前血压临界偏低)。
紧急处理高钾血症(血钾5.9 mmol/L)
心肌膜稳定：10%葡萄糖酸钙10ml iv缓推(5min)。
促钾内移：胰岛素6U+50%葡萄糖50ml ivgtt(15min起效)；联合雾化吸入沙丁胺醇。
排钾治疗：呋塞米40~80mg iv(但患者肌酐240μmol/L，肾滤过功能受损，需联合血液净化)。
血液净化指征：血钾＞6.0mmol/L伴室性心律失常、酸中毒及急性肾损伤，需紧急透析(Ⅰ类推荐)。
纠正酸中毒与呼吸支持
机械通气
高流量给氧下仍存在严重酸中毒(pH 7.28)、呼吸窘迫(半坐位)，需立即气管插管改善通气。
碳酸氢钠使用
pH＜7.2时，予5%碳酸氢钠125ml ivgtt(避免与钙剂同时输注)。
急性心衰与血流动力学管理
血流动力学评估与目标
需维持MAP≥65mmHg，同时避免液体过负荷。
床旁超声：紧急评估LVEF、右心功能、下腔静脉宽度，鉴别是否合并低血容量或肺栓塞。
正性肌力药物与血管活性药物
多巴酚丁胺
首选(2~5μg/kg/min iv泵入)，改善心输出量(Ⅱa类推荐，B级证据)。
去甲肾上腺素
若MAP＜65mmHg，联用小剂量(0.05~0.1μg/kg/min)维持灌注压。
避免强心苷类(如西地兰)
肝功能严重受损(ALT 1200U/L)增加毒性风险。
利尿剂调整与容量管理
停用螺内酯
高钾血症+急性肾损伤时禁用醛固酮拮抗剂。
呋塞米静脉给药
首剂40mg iv，后续持续泵入(5~10mg/h)优于弹丸注射。
超滤指征
利尿剂抵抗+高容量负荷+肾功能恶化，建议24h内启动血液滤过。
多器官功能障碍的综合处理
| 器官损伤 | 干预措施 | 依据与注意事项 |
|---|---|---|
急性肾损伤 (肌酐240μmol/L) |
| CRRT指征：高钾+酸中毒+利尿抵抗 |
肝损伤 (ALT 1200U/L) |
| 酒精性心肌病常合并肝淤血及毒性损伤 |
心肌损伤 (肌钙蛋白157ng/L) |
| 酒精性心肌病可继发微循环障碍 |
诱因管理与病因治疗
酒精性心肌病急性加重
严格戒酒
纳入长期管理核心。
神经激素拮抗剂调整
诺欣妥
急性期收缩压≥100mmHg可续用，＜90mmHg时暂停。
美托洛尔
急性失代偿期暂停，稳定后小剂量重启。
感染筛查
酒精性心肌病易合并感染(诱因之一)，需查PCT、血培养、胸部CT，经验性抗感染。
注意：感染是心衰急性加重的常见诱因，需积极排查。
后续治疗与监护
ICU监护
持续监测血流动力学
尿量监测
电解质及乳酸监测
病因筛查
病情稳定后行冠脉造影
心脏磁共振(鉴别缺血性心肌病或酒精性心肌病)
长期管理
金三角药物
血流动力学稳定后，逐步重启诺欣妥、美托洛尔、醛固酮拮抗剂(需血钾及肾功能恢复)。
器械治疗
EF 20%符合ICD植入指征(预防猝死)，但需先纠正急性诱因。
急诊处理核心步骤
- 1
电复律(室速)
- 2
气管插管(纠正低氧与酸中毒)
- 3
降钾治疗(钙剂+胰岛素+透析)
- 4
多巴酚丁胺(改善灌注)
- 5
CRRT(多器官支持)
指南依据
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》
《国家心力衰竭指南2023（精简版）》
高钾血症等相关指南
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