下肢静脉血栓形成（DVT）最新诊疗规范
整合2023-2025年最新指南的急诊科实用方案
最新指南核心内容
诊断标准
1 首选检查：下肢静脉超声（敏感性97%，特异性94%）
2 D-二聚体检测：阴性可排除DVT（阴性预测值>98%）
3 高危人群：肿瘤、长期制动、凝血功能障碍者需常规筛查
分型与治疗原则
| 分型 | 治疗目标 | 推荐方案 |
|---|---|---|
| 中央型（髂/股静脉） | 快速溶栓，减少PTS风险 | 导管溶栓（CDT）或机械取栓（PMT） |
| 周围型（腘静脉以下） | 预防血栓延伸 | 抗凝治疗为主 |
| 股青肿（急诊） | 紧急手术取栓 | 6小时内行静脉取栓术 |
急性期药物治疗方案
体重50kg为例抗凝治疗 所有DVT患者无禁忌证时均需立即启动
| 药物 | 剂量与用法 | 溶媒/输注方式 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 低分子肝素（LMWH） | 治疗量：100 IU/kg q12h (50kg × 100 IU/kg = 5000 IU，皮下注射) 预防量：4000 IU qd | 无需溶媒，预充式注射器皮下注射 | 肾功能不全（eGFR<30）禁用；监测血小板<> |
| 利伐沙班 | 首剂：15mg bid × 21天 → 维持：20mg qd | 口服（空腹或餐后） | 消化道出血风险高者避免使用 |
| 普通肝素（UFH） | 首剂：80 IU/kg静推 (50kg × 80 = 4000 IU) 维持：18 IU/kg/h微泵 (900 IU/h) | 生理盐水稀释至50ml，微泵输注（18ml/h） | 需监测APTT（目标值1.5–2.5倍） |
关键细节
• 肝素微泵配置：普通肝素25000 IU + 生理盐水50ml → 浓度500 IU/ml，900 IU/h对应1.8ml/h
• 利伐沙班调整：CrCl 15–30ml/min时减量至15mg qd
溶栓治疗 中央型血栓或高危肺栓塞
适应证：症状<14天、低出血风险、预期寿命>1年
| 药物 | 剂量与用法 | 溶媒/输注方式 |
|---|---|---|
| 尿激酶 | 首剂：4400 IU/kg (50kg × 4400 = 22万IU) + NS 100ml静滴（30min） 维持：2200 IU/kg/h (11万IU/h)微泵 | 生理盐水稀释，微泵输注 (11万IU/h对应5ml/h，浓度2.2万IU/ml) |
| 阿替普酶 | 0.5–1mg/h导管内持续灌注（CDT专用） | 生理盐水稀释至50ml，微泵1–2ml/h |
溶栓监测
• 每6小时查纤维蛋白原（维持>1.0g/L）和凝血四项
• 溶栓时间窗：尿激酶≤7天，CDT建议48–72小时
介入治疗方案
导管溶栓（CDT）
经腘静脉置管，尿激酶10万–20万IU/24h持续灌注
机械取栓（PMT）
AngioJet等设备直接吸栓，适用于出血风险高者
下腔静脉滤器
适应证包括抗凝禁忌、PE复发、游离漂浮血栓
急性期护理与活动
卧床要求
仅限股青肿或严重疼痛者（≤24小时），抬高患肢（>20°）
早期活动
非高危患者24小时后可床旁活动，使用梯度压力袜（踝压30–40mmHg）
并发症防治
出血处理
肝素过量
鱼精蛋白拮抗（1mg中和100 IU肝素）
DOAC出血
利伐沙班用Andexanet alfa逆转，达比加群用Idarucizumab
肝素诱导血小板减少（HIT）
诊断标准
血小板下降>50%+抗PF4抗体阳性
处理方案
换用阿加曲班（2μg/kg/min微泵）
长期管理
抗凝时长
1 首次DVT需3–6个月
2 肿瘤相关或复发者延长至6–12个月
随访计划
1 第3天、1个月查凝血功能
2 3个月复查超声评估血栓吸收
特殊人群管理
孕妇
首选LMWH（整个孕期+产后6周），避免华法林/DOAC
肿瘤患者
利伐沙班或LMWH优于华法林
用药总结表（50kg成人急诊方案）
| 药物类型 | 药物 | 首剂 | 维持量 | 输注方式 |
|---|---|---|---|---|
| 普通肝素 | 肝素钠 | 4000 IU静推 | 900 IU/h微泵（1.8ml/h） | NS 50ml稀释，微泵泵入 |
| 溶栓药 | 尿激酶 | 22万IU静滴（30min） | 11万IU/h微泵（5ml/h） | NS 100ml稀释，微泵泵入 |
| 低分子肝素 | 依诺肝素 | 5000 IU皮下 | 5000 IU q12h | 预充注射器，腹壁皮下注射 |
急诊科重要提醒
• 溶栓禁忌证：活动性出血、近期手术、颅内病变、难控性高血压（>180/110mmHg）
• 多科协作：确诊中央型血栓后1小时内联系血管外科/介入科评估CDT或PMT
• 可立即启动抗凝（首选LMWH或利伐沙班），同时完善超声/D-二聚体确诊
• 警惕股青肿（患肢苍白、皮温低）是外科急症！
标签： 下肢静脉血栓形成
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