急性肠系膜动脉栓塞(EAMI)诊治要点
基于《2020年中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》及最新文献整理
核心原则："1小时CTA、2小时抗凝、6小时再通"是降低死亡率的关键
最新指南概述
核心指南
《2020年中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》（中华医学会急诊医学分会等）
补充依据
国际血管联盟《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》（2022）
时间窗概念：EAMI属于急性肠系膜缺血(AMI)的亚型，占AMI的50%~70%，需在"肠坏死时间窗"(通常6~12小时)内干预
诊断要点（急诊科初筛）
典型三联征
剧烈腹痛
与体征不符
器质性心脏病史
房颤、瓣膜病
胃肠排空障碍
呕吐、腹泻
关键检查
增强CTA
诊断金标准（敏感度>90%）
需在到院1小时内完成
D-二聚体
>1.5mg/L提示血栓可能
(但缺乏特异性)
乳酸监测
>2mmol/L提示肠缺血进展
需紧急干预
药物治疗方案（50kg体重示例）
抗凝治疗（所有患者立即启动）
| 药物 | 用法与剂量 | 溶媒与输注 | 监测指标 |
|---|---|---|---|
| 普通肝素 | 首剂80 U/kg（即4000U）静注 维持18 U/kg/h（即900U/h）微泵输注 | 生理盐水配制，避用葡萄糖（防止降解） | APTT维持正常值1.5~2.5倍（60~85s） |
| 低分子肝素 | 依诺肝素1mg/kg q12h皮下注射（即50mg） 或达肝素钠100 U/kg q12h | 无需溶媒，预充式注射器 | 抗Xa因子（目标0.5~1.0 IU/mL） |
| 华法林（过渡） | 术后/病情稳定后口服，起始2.5~5mg/d | — | INR目标2.0~3.0 |
抗凝禁忌证：活动性出血、严重血小板减少（<50×10⁹>
溶栓治疗（适应证：无肠坏死证据的早期栓塞）
适应证：CTA提示栓塞位于SMA主干或分支，无腹膜炎体征、乳酸<4mmol>
全身溶栓
仅用于无法介入时（证据等级弱）
导管接触溶栓(CDT)
首选，DSA下置管至血栓近端
| 溶栓药物 | CDT用法 | 溶媒与输注 | 监测与调整 |
|---|---|---|---|
| 尿激酶 | 首剂20万~40万U团注 维持10万U/h微泵输注 | 生理盐水稀释，禁用葡萄糖（降低活性） | 纤维蛋白原≥1.0g/L，否则减量或暂停 |
| 阿替普酶(rt-PA) | 首剂2~5mg团注 维持0.5~1.0mg/h（总剂量≤40mg/24h） | 生理盐水配制 | 关注出血倾向，避免联合肝素 |
输注速度：微泵设定通常为5~10ml/h（根据药物浓度调整），持续12~48小时
禁忌：近期手术/创伤、活动性出血、凝血功能障碍
血管解痉治疗（贯穿全程）
罂粟碱
30~60mg/h微泵输注（90mg+生理盐水50ml，走速17~33ml/h）
前列腺素E₁
10μg+NS 50ml，以2ml/h起步，根据血压调整
介入与手术治疗指征
介入取栓/溶栓
适应证：
CTA证实SMA主干栓塞，发病<12小时且无肠坏死<>
操作：
DSA下Fogarty导管取栓+CDT（剂量同前）
外科手术
绝对指征：
腹膜炎体征
消化道出血
肠穿孔
术式：
肠系膜上动脉取栓术 + 坏死肠段切除（术中荧光素钠评估肠活力）
综合治疗策略
急诊室（0~1h）
建立双静脉通路
禁食胃肠减压
液体复苏（晶体液1500~2000ml/6h）
首剂肝素静注
确诊后（1~6h）
介入科会诊评估CDT
外科备术
持续罂粟碱+肝素泵入
每2小时监测乳酸/APTT
术后（>24h）
过渡为华法林/新型口服抗凝药（利伐沙班15mg bid）
营养支持（肠外营养≥72小时）
预后与随访
死亡率
<10%<>
未坏死患者
>60%
肠坏死患者
随访
出院后3个月CTA复查
长期抗凝（房颤患者终身抗凝）
药物警戒：尿激酶溶栓时若纤维蛋白原<1.0g>
临床决策流程图
疑似EAMI
增强CTA检查
立即肝素抗凝+罂粟碱
无腹膜炎/乳酸≤4mmol/L
有腹膜炎/乳酸>4mmol/L
术后肝素→华法林过渡
取栓+肠切除
标签： 急性肠系膜动脉栓塞
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