下肢静脉血栓形成(DVT)诊疗指南与临床实践-血管外科-医海无涯

病因机制(Virchow三联征核心机制)

静脉血流滞缓

危险因素：长期卧床(>3天)、术中麻醉下肢肌麻痹、久坐(长途旅行)、心衰
机制：比目鱼肌静脉窦血流依赖肌肉收缩回流，制动时淤滞形成血栓

静脉壁损伤

机械性：骨科手术(髋/膝关节置换)、骨折(骨盆/股骨)、中心静脉置管
化学性：刺激性药物注射(高渗葡萄糖、抗生素)
感染性：脓毒性静脉炎(如子宫内膜炎播散)

血液高凝状态

遗传性：

抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、凝血因子V Leiden突变(白种人多见)

获得性：

恶性肿瘤(胰腺癌、卵巢癌释放促凝物质)
妊娠/产后(雌激素↑→凝血因子↑)
口服避孕药(抗凝血酶Ⅲ↓)
创伤/烧伤(血液浓缩)

左下肢高发原因：左髂总静脉受右髂总动脉压迫(发生率达24%)

临床表现

急性期(≤14天)

典型三联征：

单侧下肢肿胀(凹陷性水肿)
疼痛(小腿后方/大腿内侧压痛)
皮温升高

重症表现：

股青肿：下肢极度肿胀、发绀、足背动脉搏动消失(需紧急手术取栓)
肺栓塞征象：突发呼吸困难、胸痛、咯血(提示血栓脱落)

慢性期(>30天)

血栓后综合征(PTS)：

皮肤色素沉着
脂性硬皮病
溃疡(6个月内发生率20%~55%)

诊疗指南(2025年中国VTE防治核心推荐)

诊断流程

疑似DVT患者

Wells评分

≤0分低危

D-二聚体检测

≥3分高危

超声检查

阴性

排除DVT

阳性

超声检查

Wells评分要点：

肿瘤(+1分)、瘫痪/石膏固定(+1分)、沿深静脉压痛(+1分)、下肢水肿(+1分)
评分≥3分为高危，需直接影像学检查

治疗规范

治疗方案	适用情况	代表药物与用法	疗程
抗凝治疗	所有DVT一线治疗	利伐沙班 15mg bid×21天→20mg qd 依诺肝素 1mg/kg SC q12h(肌酐清除率≥30ml/min)	3-6个月
溶栓治疗	广泛性髂股静脉血栓、股青肿	阿替普酶 0.01mg/kg/h IV(监测纤维蛋白原)	≤72小时
下腔静脉滤器	抗凝禁忌或复发PE高危	可回收滤器(放置2周内取出)	-
手术取栓	股青肿伴肢体坏死风险	48小时内手术	-

特殊人群：

癌症相关DVT：首选低分子肝素(依诺肝素 1.5mg/kg qd)
妊娠期：禁用华法林/利伐沙班，改用达肝素(200U/kg SC qd)

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
蜂窝织炎	皮肤发红、皮温高、边界不清，无静脉压痛
淋巴水肿	非凹陷性水肿，皮肤增厚，无急性疼痛
贝克氏囊肿破裂	膝后区突发肿痛，无全身凝血异常
肌肉拉伤/血肿	外伤史，局部淤斑，超声无静脉血栓
心力衰竭水肿	双侧对称，伴颈静脉怒张、端坐呼吸

下肢静脉血栓形成临床病例

病例资料

既往史：

45岁男性，吸烟20年(20支/日)，2月前因股骨颈骨折行内固定术，术后卧床1周。

主诉：

左下肢进行性肿胀、疼痛3天，行走困难。

现病史：

3天前长途乘车10小时后左小腿胀痛，次日肿胀蔓延至大腿，皮温升高
无胸痛、呼吸困难，无外伤或感染史

查体：

左下肢周径较健侧增粗：髌骨上15cm处+4cm，髌骨下10cm处+3cm
压痛部位：腓肠肌挤压痛(Neuhof征+)、股三角区压痛
皮温升高，无发绀，足背动脉可触及
Wells评分：手术史(1分)+卧床(1分)+局部压痛(1分)+全肢水肿(1分)= 4分(高危)

辅助检查：

D-二聚体：5.8mg/L↑(正常
<0.5mg>
超声：左股总静脉及腘静脉腔内低回声填充，加压不变形，血流信号消失
胸部CTPA：无肺栓塞征象

诊治经过

1. 急诊处理(0-24h)

立即卧床抬高患肢，避免按摩
抗凝启动：依诺肝素 100mg(1mg/kg) SC q12h
血流动力学监测：心率、血压、SpO₂ q1h

2. 住院治疗(第2-21天)

抗凝方案：

第1天：利伐沙班 15mg PO bid(与肝素重叠24h)
第2-21天：利伐沙班 15mg bid
第22天起：利伐沙班 20mg qd

肿胀管理：

梯度压力袜(30-40mmHg)
中药外敷(丹参、赤芍)

3. 出院及随访

疗程：抗凝至少3个月(因暂时性危险因素)
监测：
第7天复查超声：血栓无延伸
每月随访r-VCSS评分(评估PTS风险)

经验总结与复盘

1. 急诊决策关键点：

Wells评分≥3分且D-二聚体阳性，直接超声确诊(避免漏诊)
抗凝治疗应在确诊后1小时内启动(降低PE风险)

2. 用药精细化调整：

肌酐清除率
<30ml>
出血风险评估(HAS-BLED评分)：本例为1分(仅吸烟)，无需减量

3. 预防复发策略：

行为干预：乘车/飞行时穿戴压力袜，每小时活动小腿
新型药物前景：FXI抑制剂(如SHR-2004)在II期试验中出血风险低于依诺肝素

4. 中医药协同作用：

急性期：四妙勇安汤(清热利湿)
慢性期：补阳还五汤(益气化瘀)

警示：若患者出现抗凝期间再发肿胀，需排查抗磷脂抗体综合征或恶性肿瘤

2025年防治新趋势

AI预警系统

院内电子病历自动筛查VTE高危患者(手术/肿瘤/制动人群)

中西医结合医联体

中医辨证分型纳入VTE防治路径(国家中西医结合医学中心试点)

县域VTE防控

"织网行动"提升基层风险评估率(内蒙古模式推广)

作为急诊医师，掌握快速风险评估(Wells评分)、即时抗凝启动和识别股青肿/PE征兆是救治核心，同时需关注新型抗凝药物及个体化疗程决策。