夹层动脉瘤临床要点与危重抢救病例分析
基于最新中外指南、文献及急诊临床实践
病因机制
基础病理
主动脉内膜撕裂，血液进入中膜形成真假腔，真腔受压致脏器缺血，假腔扩张破裂风险高。
核心病因
1 高血压（占70%~90%）：持续高压冲击血管壁，导致弹性纤维断裂。
2 遗传性疾病：马凡综合征（FBN1基因突变）、Ehlers-Danlos综合征（胶原蛋白缺陷）致血管壁结构异常。
3 动脉粥样硬化：斑块破裂诱发内膜撕裂。
4 炎症与感染：巨细胞动脉炎、梅毒性主动脉炎等。
5 医源性因素：导管介入、主动脉手术史。
6 代谢调控异常：乳酸化修饰（H3K18la）通过调控LDHA基因，促进血管平滑肌细胞表型转换及炎症浸润，加速夹层进展。
临床表现
典型症状
1 疼痛：突发撕裂样剧痛（90%患者），A型多位于前胸/肩胛间，B型多位于背部/腹部。
2 血压异常：高血压（交感激活）或低血压（破裂/心包填塞）。
3 脏器缺血：
• 脑缺血：晕厥、卒中（累及颈动脉/椎基底动脉）
• 肢体缺血：脉搏缺失、皮温低（锁骨下/髂动脉受累）
• 肠缺血：腹痛、便血（肠系膜动脉受累）
4 其他：主动脉瓣关闭不全（A型常见）、Horner综合征（压迫交感神经）。
预警体征
出现以上指标需高度警惕夹层动脉瘤可能，应立即进行进一步检查。
诊疗指南要点
2022 ACC/AHA指南 & 2014 ESC指南更新核心
| 分型 | 手术指征 | 首选方案 |
|---|---|---|
| Stanford A型 | 所有急性期病例 | 开放手术（孙氏手术） |
| Stanford B型 | 并发症型（灌注不良、破裂、难控性高血压） | TEVAR（胸主动脉腔内修复） |
| 无并发症型 | 药物保守±择期TEVAR |
关键更新
手术指征放宽：遗传性主动脉瘤/根部瘤手术阈值从5.5 cm降至5.0 cm，矮小身材者需指数化（主动脉横截面积/身高）。
TEVAR地位提升：B型夹层首选介入治疗，可促进假腔血栓化（A型禁用）。
药物治疗规范
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 急性心梗 | 疼痛呈压榨性，心电图ST段抬高，心肌酶升高 | ECG + 肌钙蛋白 |
| 肺栓塞 | 呼吸困难、低氧血症，D-二聚体升高但无撕裂痛 | CTPA |
| 急腹症 | 腹膜炎体征，无血管杂音 | 腹部CT/超声 |
| 急性胰腺炎 | 血淀粉酶升高，常伴胆石症/酗酒史 | 腹部CT + 淀粉酶 |
B型主动脉夹层危重抢救病例分析
病例资料
既往史
男，52岁，高血压10年（未规律服药），吸烟史30年。
主诉
突发背部撕裂样疼痛2小时，伴大汗、呕吐。
查体发现
腹肌紧张
左股动脉搏动消失
神经系统查体阴性
辅助检查
D-二聚体 15.8 μg/mL
肌酐 186 μmol/L
乳酸 4.2 mmol/L
CTA诊断
破口位于左锁骨下动脉以远，假腔累及腹主动脉至左髂动脉
腹腔干、肠系膜上动脉假腔供血，真腔压缩>70%
左侧肾灌注不良
诊治经过
第一阶段：急诊抢救（黄金1小时）
快速降压
艾司洛尔 0.5 mg/kg静推 → 0.1 mg/kg/min维持
硝普钠 0.5 μg/kg/min起始，滴定至SBP 110 mmHg
疼痛控制：吗啡 5 mg IV
灌注不良处理
紧急多学科会诊（血管外科+介入科）
床旁超声评估腹腔脏器血流：肠系膜动脉阻力指数升高
TEVAR术
全麻下覆膜支架覆盖左锁骨下动脉以远破口
左锁骨下动脉烟囱支架确保血供
手术时间：入院后3小时
第二阶段：术后管理
ICU监护
血压控制：美托洛尔缓释片 47.5 mg qd + 氨氯地平 5 mg bid
监测乳酸（每4小时）及尿量（目标>1 mL/kg/h）
并发症防治
急性肾损伤：限液+呋塞米 20 mg IV bid
脊髓缺血：维持MAP>80 mmHg，脑脊液引流（压力
<10 cmh="">
第三阶段：转归
经验总结与复盘
抢救成功关键
快速降压
β阻滞剂优先于血管扩张剂，避免反射性交感兴奋。
灌注不良识别
血压不对称+D-二聚体>4.5 μg/mL → 立即CTA。
多学科协作
胸痛中心模式降低30%死亡率（OR=3.454, P=0.002）。
教训复盘
术前评估不足
未行下肢动脉彩超，术中髂动脉入路困难（髂动脉扭曲需备覆膜支架）。
血压管理疏漏
术后6小时SBP波动至150 mmHg，追加艾司洛尔静推。
最新进展应用
代谢标志物监测：术后LDHA活性检测（预测VSMCs表型转换）。
孙氏分型指导：B3C型需终生主动脉监测（20%需二次干预）。
急诊流程优化建议
建立"降压→CTA→多学科激活"绿色通道，目标门-针时间<30分钟。<>
参考文献
夹层动脉瘤基础与临床 (https://m.incsg.com/jibing/4787.html)
2022 ACC/AHA指南更新 (https://www.medtrib.cn/post/detail/bb01ab97-8b1b-4d85-a59c-06d33b756c0f)
B型夹层ESC指南解读 (https://www.wahh.com.cn/Html/News/Articles/114379.html)
乳酸化修饰机制 (https://www.ebiotrade.com/newsf/2025-6/20250616115928536.htm)
院内死亡预测因子 (https://lcjz.whuhzzs.com/data/article/lcjz/preview/pdf/lcjzzz-23-6-437.pdf)
中国专家共识 (https://www.gigh.cn/kinduploadfile/file/20191213/20191213110828_36237.pdf)
术后护理规范 (https://www.ebiotrade.com/newsf/2025-4/20250423164046788.htm)
降压药应用 (http://www.zzszq.gov.cn/zw/zwgkzt/ggqsygk/wsjkly/qczwsy/kpjj_26786/202302/t20230213_1610068.html)
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