腹腔干动脉夹层（CAD）诊疗指南与病例分析
急诊科医师必备指南 · 2025年最新循证依据
核心要点速览
关键症状
突发上腹/背腰部撕裂样痛（80.3%患者）伴恶心呕吐，体位变动加重
诊断金标准
CTA检查（敏感性>95%），观察双腔征、内膜片等直接征象
血压控制目标
收缩压110-120mmHg，首选β受体阻滞剂+CCB联合降压
介入指征
顽固性腹痛、脏器缺血、动脉瘤>2cm或分型IIb/IIIb/IVb
病因机制
解剖学因素
腹腔干起始部夹角大（45°–60°），血流剪切力高，易致内膜撕裂
血流动力学
高血压（>80%患者）导致血管壁应力增加，波动性血压更易引发夹层
病理性因素
动脉粥样硬化（40%）
中膜退行性变（囊性坏死）
结缔组织病（如马凡综合征）
临床表现
典型症状（80.3%）
突发上腹或背腰部剧痛，呈撕裂样
体位变动时疼痛加重
伴随恶心、呕吐（内脏缺血反应）
并发症表现
肝/脾梗死：右上腹痛、转氨酶升高
消化道出血：夹层破入腹腔或胆道
休克：动脉瘤破裂致失血性休克
诊断标准
影像学金标准：CTA（敏感性>95%）
直接征象
双腔征
内膜片
假腔血栓化
间接征象
腹腔干增粗（>5mm）
脏器灌注缺损
Sakamoto改良分型（2023年更新）
| 分型 | 特征 |
|---|---|
| I型 | 近远端破口，真假腔通畅 |
| II型 | 仅近端破口（IIa真腔通畅，IIb真腔狭窄） |
| III型 | 假腔血栓化伴溃疡样龛影 |
| IV型 | 完全血栓化（IVa/b区分真腔状态） |
| V型 | 夹层动脉瘤（直径>2cm） |
实验室检查
D-二聚体
敏感但非特异：>0.5mg/L提示急性血管事件，但阴性不排除小范围夹层（阴性率14%）
肝酶/乳酸
升高提示脏器缺血（ALT 120U/L，乳酸 2.8mmol/L）
治疗方案
保守治疗（无症状或稳定型IIa/IVa）
血压控制
首选β受体阻滞剂（艾司洛尔静脉泵入，0.05–0.3mg/kg/min）
联用CCB（硝苯地平控释片30mg qd）
抗栓治疗
低分子肝素（依诺肝素1mg/kg q12h，3–7天）
过渡为阿司匹林100mg qd
监测指标
每周CTA复查，观察夹层进展
介入治疗指征
适应症
顽固性腹痛
脏器缺血
动脉瘤>2cm
分型IIb/IIIb/IVb
术式选择
支架置入术：裸支架（真腔通畅者）；覆膜支架（破口大者）
弹簧圈栓塞：假腔瘤样扩张者
术后管理
双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）6个月，成功率>90%
外科手术
仅限合并肠坏死或介入失败者（如人工血管置换）
鉴别诊断
急腹症
胰腺炎：血淀粉酶>3倍上限，CT示胰腺周围渗出
消化性溃疡穿孔：膈下游离气体，板状腹
血管性疾病
肠系膜上动脉栓塞：房颤史，D-二聚体显著升高
主动脉夹层（Stanford B型）：胸背痛为主，CTA可见内膜片延伸
典型病例报告
病例资料
基本信息
性别年龄：男，52岁
主诉：突发上腹痛8小时
既往史
高血压10年（BP最高180/110mmHg）
吸烟史30年
主诉与现病史
主诉
餐后突发剑突下撕裂样痛，向背部放射，坐位屈膝可稍缓解，伴呕吐2次
查体
BP 170/100mmHg（双侧对称），HR 110次/分
腹软，上腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音减弱
辅助检查
实验室：D-二聚体 0.48mg/L（阴性），ALT 120U/L，乳酸 2.8mmol/L
急诊CTA：腹腔干起始部见内膜片，假腔血栓化（IIIb型），真腔狭窄>70%
诊治经过
初始处理
静脉降压：艾司洛尔0.1mg/kg/min泵入，目标BP
<130>抗凝：依诺肝素60mg（0.6ml）皮下注射q12h
镇痛：芬太尼50μg IV
介入治疗（症状持续12小时）
术中DSA：真腔重度狭窄，假腔血栓延至肝总动脉
操作：置入覆膜支架（Viabahn 8×50mm），封闭破口
术后造影：真腔通畅，假腔消失
术后管理
双抗：阿司匹林100mg qd + 氯吡格雷75mg qd
降压：氨氯地平5mg qd + 美托洛尔47.5mg qd
经验总结
诊断陷阱
D-二聚体阴性率14%（小范围夹层或慢性期）
腹痛体位相关性（坐位减轻）是重要提示点
治疗关键
血压目标：收缩压110–120mmHg
抗凝时机：确诊后立即启动
介入成功率
>90%，导丝进入真腔困难者需备栓塞方案
急诊科医师需牢记
腹痛+高血压+D-二聚体阴性仍不能排除CAD，CTA是诊断基石，早期血压控制与个体化抗栓是保守治疗核心。
参考文献
中华医学杂志《孤立性腹腔干夹层的诊疗进展》
成功诊断D-二聚体阴性主动脉夹层病例分析
Scientific Reports《自发性孤立性腹腔干夹层76例研究》
参考网《自发性孤立性腹腔干夹层分型与治疗》
Stanford B型主动脉夹层中国专家共识2022
主动脉夹层诊断和治疗指南
标签： 腹腔干动脉夹层
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