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张力性气胸诊疗指南与病例分析

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张力性气胸诊疗指南与病例分析

张力性气胸诊疗指南与病例分析

临床急症处理与规范化诊疗流程

               病因机制

                       活瓣机制形成

气管、支气管或肺损伤处形成单向活瓣，吸气时气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，气体无法排出，导致胸膜腔内压力持续升高（高于大气压）。

常见原因：

  •                                外伤：肋骨骨折、锐器刺伤（占穿透性胸伤的30%~87.6%）

  •                                医源性操作：机械通气（气压伤）、中心静脉置管、胸腔穿刺等

  •                                基础肺病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺大疱破裂（瘦高体型青少年多见）、肺结核

                       病理生理改变

  • 患侧肺完全萎陷，通气和换气功能丧失

  • 纵隔向健侧移位→压迫健侧肺→限制通气

  • 胸内压升高→腔静脉扭曲→回心血量减少→心输出量下降→梗阻性休克

  • 气体可渗入纵隔或皮下，形成纵隔气肿/皮下气肿

               临床表现

症状体征危急征象
突发剧烈胸痛（刀割样）患侧胸部饱满，肋间隙增宽严重呼吸困难、端坐呼吸
进行性呼吸窘迫叩诊呈鼓音，呼吸音消失发绀、大汗、烦躁/昏迷
干咳或咯血气管向健侧移位颈静脉怒张（JVD）
休克症状（苍白、心动过速）皮下气肿（颈部/面部）低血压、意识障碍

注：张力性气胸是临床急症，需根据症状和体征立即处理，无需等待影像学确认。

               诊疗指南（结合最新中外指南）

诊断流程

                               床旁评估

  • 疑诊条件：外伤史/肺病史 + 进行性呼吸困难 + 气管偏移 + 单侧呼吸音消失

  • 诊断性穿刺：锁骨中线第2肋间穿刺，有高压气体喷出即可确诊

                               影像学检查（病情稳定后）

  • X线：肺完全萎陷、纵隔移位、膈肌压低

  • CT：明确肺损伤程度（如肺大疱＞2cm需手术）

急救与治疗

穿刺减压

  • 针头：14~16G粗针，锁骨中线第2肋间（或腋中线第4~5肋间）垂直刺入

  • 活瓣装置：针尾接剪口橡皮指套/塑料袋，防止气体返流

胸腔闭式引流

  • 位置：锁骨中线第2肋间（气胸）或腋中线第6~7肋间（血胸）

  • 导管：28~32F硅胶管，接水封瓶负压吸引（-15~-20cmH₂O）

                   治疗决策流程图

疑似张力性气胸

血流动力学是否稳定？

不稳定

立即锁骨中线第2肋间粗针穿刺减压

稳定

胸片/超声确诊

胸腔闭式引流术

肺复张情况

成功

保守治疗：吸氧、抗生素

失败

胸腔镜/开胸手术

                   药物方案

镇痛

吗啡 3~5mg IV（缓慢推注）或芬太尼 25~50μg IV

抗感染

头孢呋辛 1.5g IV q8h（创伤/医源性）

镇静

丙泊酚 0.5mg/kg/h 持续泵注（机械通气患者）

                   手术指征

  • 持续漏气＞72小时、肺复张失败、复发性气胸

  • 首选单孔胸腔镜手术（经乳晕切口，术后48小时出院）

               鉴别诊断

需排除以下危急重症：

                       心脏压塞

  •                            相似点：颈静脉怒张、低血压

  •                            鉴别点：心音遥远、奇脉、超声见心包积液

                       大面积肺栓塞

  •                            相似点：突发呼吸困难、胸痛

  •                            鉴别点：D-二聚体↑、CTPA见充盈缺损

                       重症哮喘/COPD急性加重

  •                            相似点：喘息、发绀

  •                            鉴别点：双肺哮鸣音、无气管移位

关键点：张力性气胸的气管偏移和单侧呼吸音消失是核心鉴别特征。

               张力性气胸危重抢救病例分析

                   基本信息

性别

男

年龄

19岁

职业

大学生（篮球校队队员）

既往史

瘦高体型（BMI 17.2），吸烟史3年（10支/日），2个月前右侧气胸保守治疗

                   主诉与现病史

主诉

打篮球时突发右侧胸痛伴呼吸困难30分钟

现病史

  • 起跳扣篮后突感右胸刀割样疼痛，进行性呼吸困难，无法平卧

  • 伴大汗、口唇发绀，无咯血或意识丧失

  • 救护车测血压82/50mmHg，SpO₂ 76%（未吸氧）

                   急诊科诊治经过

初次评估（到达急诊0~5分钟）

查体：

  • 神志烦躁，端坐呼吸，RR 36次/分，HR 128次/分，BP 85/54mmHg

  • 右侧胸廓膨隆，锁骨上窝皮下握雪感，气管左偏，右肺呼吸音消失

立即处理：

  • 高流量吸氧（15L/min 文丘里面罩）

  • 锁骨中线第2肋间14G针穿刺：气体喷出伴嘶鸣音，SpO₂升至89%

确诊与干预（5~20分钟）

床旁超声：

右肺完全萎陷，"沙滩征"消失，纵隔左移

胸腔闭式引流：

  • 局部麻醉（2%利多卡因10ml浸润），28F引流管置入第2肋间

  • 初始引流气体＞2L，水封瓶持续气泡溢出

药物：

  • 吗啡4mg IV 镇痛

  • 头孢呋辛1.5g IV（头孢皮试阴性）

术后管理（24小时）

复查胸片：

右肺复张70%，引流管在位

治疗：

持续低负压吸引（-15cmH₂O）

引流量：

24小时引流量：气体1500ml，血性液50ml

手术干预（入院第3天）

胸腔镜手术：

发现肺尖部2.1×1.9cm肺大疱，行楔形切除

术后恢复：

术后48小时拔管，切口经乳晕隐蔽缝合

                   经验总结与复盘

                           关键急救决策复盘

  • 穿刺减压时机正确：未等待CT，仅靠体征即干预（血压↓+SpO₂↓+呼吸音消失）

  • 错误复盘：未第一时间检查颈部皮下气肿（延误5分钟）

                           用药注意事项

  • 避免使用正压通气（PEEP）：加重胸腔高压（本例未插管，避免了风险）

  • 镇痛首选阿片类（非NSAIDs）：防止掩盖病情进展

                           预防复发措施

  • 戒烟教育：吸烟者复发风险高6倍（WHO数据）

  • 运动建议：3个月内禁篮球、潜水等气压变化活动

                           最新进展应用

单孔胸腔镜手术（经乳晕切口）：适合青少年美观需求，住院时间缩短至48小时

循证依据：

  • 张力性气胸延迟处理1小时，死亡率上升9%

  • 肺大疱＞2cm者首次发作后复发率65%，应早期手术

本病例体现了"床旁快速诊断→穿刺减压→闭式引流→限期手术"的规范化流程，强调时间窗管理和个体化手术干预的重要性。



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