疟疾诊疗指南与危重症抢救（2025最新版）
基于WHO及中国《疟疾诊疗指南（2022/2025）》的临床实践总结
病因与发病机制
病原体特征
• 恶性疟原虫（最致命）、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫及人猴共患的诺氏疟原虫
• 生活史：蚊体内孢子增殖→人体肝细胞（红外期）→红细胞内裂体增殖（红内期）
病理机制
• 红细胞破坏→贫血、溶血性黄疸
• 感染红细胞黏附血管内皮→微循环阻塞（脑型疟核心机制）
• 细胞因子风暴→多器官损伤
传播途径
按蚊叮咬为主，偶见输血、母婴垂直传播
临床表现与分型
| 类型 | 潜伏期 | 发热特点 | 并发症风险 |
|---|---|---|---|
| 恶性疟 | 7~9天 | 不规则高热，无典型周期 | 高（脑型疟、肾衰、ARDS） |
| 间日疟 | 11~13天 | 隔日发作，寒战-高热-大汗 | 中等（贫血、脾大） |
| 卵形疟 | 11~16天 | 同间日疟，症状较轻 | 低 |
| 三日疟 | 18~35天 | 隔2日发作 | 肾病综合征 |
| 诺氏疟 | 同恶性疟 | 24小时周期，进展快 | 重症率10% |
重症疟疾标准（WHO与中国指南调整）
主要标准
• 意识障碍（GCS
<11）、抽搐≥2次>• 酸中毒（血乳酸>5mmol/L）、低血糖（
<2.2mmol>• 急性肾损伤（肌酐>265μmol/L）、黄疸（胆红素>50μmol/L）
• 休克、肺水肿
实验室预警
• 高原虫血症（恶性疟>5%）
• 血小板
<50×10⁹>• 铁蛋白显著升高
诊疗指南要点
诊断流程
疑似病例
流行病学史（疫区居留/输血史） + 发热（无论周期规律性）
确诊方法
• 金标准：厚/薄血涂片镜检（采血时机：恶性疟发作后20h，间日疟发作后10h）
• 替代方案：快速抗原检测（RDT）、PCR（鉴别虫种）
抗疟治疗方案
无并发症疟疾
| 类型 | 一线方案（口服） | 备注 |
|---|---|---|
| 恶性疟 | 青蒿素复方（ACT）：双氢青蒿素哌喹 8片（首剂2片，6~8h/24h/32h各2片） | 诺氏疟同恶性疟 |
| 间日疟 | 氯喹+伯氨喹：氯喹10mg/kg qd×3d + 伯氨喹0.25mg/kg qd×14d | G6PD缺乏者禁用伯氨喹！ |
| 耐药间日疟 | ACT（同恶性疟） + 伯氨喹 |
重症疟疾（急诊处理）
静脉用药
青蒿琥酯钠 2.4mg/kg，首剂加倍，之后24/48/72h各1次→ 改ACT口服序贯治疗
替代方案：蒿甲醚肌注 3.2mg/kg首剂，后续1.6mg/kg qd
辅助治疗
• 呼吸支持（SaO₂
<92%时氧疗）、纠正低血糖（50%葡萄糖静推）<>• 甘露醇降颅压（脑型疟）、CRRT（急性肾损伤）
防控新策略
"1-3-7"模式
• 1天内报告、3天内流调、7天内疫点处置（喷洒杀虫剂+筛查密切接触者）
耐药应对
• 非洲青蒿素部分耐药（K13基因突变）地区，确保ACT中联用药物有效
鉴别诊断
感染性疾病
• 败血症（血培养阳性）
• 登革热（皮疹+血小板减少）
• 伤寒（血肥达试验+）
• 钩端螺旋体病（腓肠肌压痛+显凝试验）
血液病
• 巴贝西虫病（血涂片见梨形虫体）
• 噬血细胞综合征（铁蛋白>10000μg/L）
其他
• 急性肾盂肾炎（尿脓球+）
• 黑热病（脾大+利什曼原虫阳性）
关键鉴别点：疫区暴露史 + 血涂片/抗原检测是确诊核心！
疟疾危重症抢救病例分析
病例资料
既往史
男，42岁，建筑工人，3周前从尼日利亚归国。未服疟疾预防药。
主诉
高热伴意识模糊6小时。
现病史
• 归国后第7天突发寒战、高热（40.1℃），当地诊所按"感冒"治疗无效
• 第3日出现黄疸、尿色加深，第5日抽搐1次，第6日昏迷
查体
• T 39.8℃，P 130次/分，R 32次/分，BP 85/50mmHg
• 昏迷（GCS=8），双侧瞳孔等大，颈抵抗（±）
• 皮肤巩膜黄染，脾肋下3cm，病理反射未引出
辅助检查
| 项目 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| 血涂片 | 恶性疟原虫（环状体+++） | 原虫密度15% |
| 血常规 | Hb 62g/L, Plt 28×10⁹/L | 重度贫血+血小板减少 |
| 生化 | TBil 89μmol/L, Cr 286μmol/L | 肝肾功能损伤 |
| 头颅CT | 轻度脑水肿 | 排除其他脑病 |
抢救经过
初始复苏（0~1h）
气道管理
气管插管+机械通气（FiO₂ 50%，PEEP 8cmH₂O）
抗疟治疗
青蒿琥酯钠 120mg（首剂加倍） + 5%NaHCO₃ 1ml溶解 → 5%GS 6ml稀释后静注
对症支持
50%葡萄糖40ml静推（血糖1.8mmol/L）
输血治疗
输注红细胞4U（Hb<70g>
24h病情演变与调整
病情变化
体温降至38.2℃，仍昏迷，乳酸降至4.1mmol/L
抗疟强化
加用蒿甲醚 80mg肌注（青蒿琥酯间歇期覆盖）
并发症防治
头孢曲松2g qd预防感染
抗凝治疗
低分子肝素抗凝（D-D二聚体>5000μg/L）
第3日转归
意识恢复
意识转清（GCS=15）
原虫密度
降至0.1%
序贯治疗
双氢青蒿素哌喹 8片（3日疗程）+ 补铁
出院情况
第7日出院，嘱14日后复查血涂片
经验总结与复盘
关键成功因素
1. 快速病原确诊：入院即厚薄血涂片镜检，避免延误（镜检1h内完成）
2. 青蒿素足量使用：首剂加倍静注迅速降虫负荷（重症恶性疟24h内病死率>50%）
3. 多器官支持：纠正低血糖+酸中毒改善微循环；限制性输液策略（总入量
<2500ml>
复盘反思
1. 预防环节疏漏：境外归国人员未行疟疾筛查（应建立劳务输出前培训制度）
2. 诊疗延迟教训：基层首诊未问疫区史，错过假定性治疗时机（推荐：疫区发热者立即RDT筛查）
3. 耐药风险应对：本例来自非洲（青蒿素部分耐药区），若72h原虫下降
<90%，需换奎宁+多西环素<>
2025指南更新要点
重症疟疾救治中，青蒿琥酯仍为首选，但需监测K13突变（送疾控中心PCR），必要时联用非青蒿素类药物
参考文献
1. WHO《世界疟疾报告2023》
2. 中国《疟疾诊疗指南（2022/2025）》
3. 疟疾输入再传播防控策略
4. 青蒿素耐药机制与应对
注：以上用药剂量均按成人标准体重计算，儿童需按kg体重调整。
标签： 疟疾
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