肺栓塞（PE）综合诊疗方案
基于2025年最新指南与共识的临床决策路径
诊断及鉴别诊断
初步诊断
肺栓塞（PE）：肺动脉造影确诊，结合下肢水肿、呼吸困难，符合急性肺栓塞表现（高危因素：下肢深静脉血栓/DVT）
下肢深静脉血栓（DVT）：血管超声证实，为PE的主要栓子来源
右心房及下腔静脉血栓：影像学提示血栓延伸至右心房及下腔静脉，增加大面积PE风险
右心房占位（肿瘤 vs 瘤栓）：需鉴别原发性心脏肿瘤（如粘液瘤）或转移性瘤栓
慢性肾功能不全（CKD）：肌酐175 μmol/L（eGFR降低），影响抗凝药物选择
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 心脏粘液瘤 | 超声见心腔内活动性占位，可有体位性症状；瘤体脱落致栓塞 |
| 恶性肿瘤相关血栓 | 需排查原发肿瘤（如肺癌、肾癌），瘤栓常合并多部位血栓复发 |
| 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） | 呼吸困难持续>3个月，右心扩大，但本例急性起病不支持 |
| 心力衰竭/肝硬化 | 腹胀、水肿类似，但无血栓证据及肺动脉造影异常 |
治疗方案
抗凝治疗：核心基础
首选药物
低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（1 mg/kg皮下注射，q12h）。优势：肾功能不全时需减量（肌酐清除率
<30 ml="">新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（15 mg bid×3周，后20 mg qd）或阿哌沙班。注意：CKD患者中阿哌沙班更安全（eGFR 25-30 mL/min可用）
关键时机
确诊后立即启动（延迟4小时死亡风险增加80%），肌酐175 μmol/L时优先LMWH，监测抗Xa因子活性
血栓清除：中高危PE首选
指征
右心血栓+多部位栓塞，属中高危PE（血流稳定但右心室扩大），需降低再栓塞风险
方案
导管导向溶栓（CDT）：局部注射低剂量阿替普酶（10-20 mg），出血风险低于全身溶栓
机械取栓术：Penumbra CAVT系统（介入取栓），快速降低肺动脉压（研究显示术后平均肺动脉压下降24.5%）
心脏占位处理
紧急超声心动图：明确右房占位性质（粘液瘤vs瘤栓）。若为粘液瘤，限期手术切除（防栓塞及猝死）
瘤栓可能：抗凝后复查影像，若占位缩小提示血栓；无变化需肿瘤筛查（CT胸腹盆）
肾功能不全剂量调整（肌酐175 μmol/L）
| 药物 | 剂量调整 |
|---|---|
| 依诺肝素 | 1 mg/kg q24h 或 0.75 mg/kg q12h（监测抗Xa目标0.5-1.0 IU/mL） |
| 利伐沙班 | 避免使用（eGFR<30 ml=""> |
| 阿哌沙班 | 2.5 mg bid（eGFR 25-30 mL/min） |
下腔静脉滤器（IVCF）置入
指征：下腔静脉血栓+抗凝禁忌（如活动出血）或复发PE，本例无禁忌，非首选
若置入：选可回收滤器（2周内取出），避免长期留置
急诊科处理流程
临床决策路径
急诊接诊
生命体征稳定？
是 → 立即启动抗凝：LMWH减量
多学科会诊：心内/血管/影像
心脏超声评估右房占位
粘液瘤 → 限期手术切除
瘤栓可疑 → 肿瘤标志物+增强CT
关键注意事项
出血风险：肾功能不全者避免全身溶栓（脑出血风险↑），优先CDT
随访：抗凝3个月后复查D-二聚体、下肢静脉超声；右房占位未确诊者，4周后重复心脏超声
预防复发：纠正危险因素（戒烟、运动）；肿瘤筛查阴性者，抗凝至少6个月；阳性者长期抗凝
依据指南更新
2025年ISTH大会强调中高危PE需"时间依赖性治疗"，抗凝每延迟1小时死亡风险倍增；Lightning Flash取栓系统使中位手术时间缩至59分钟，40%患者免入ICU。
以上方案整合自肺栓塞诊疗全流程共识（2024-2025），可作为急诊科决策依据。
标签： 肺栓塞
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