2025糖尿病个体化用药指南：急诊科医师视角
整合IDF、ADA最新指南及临床研究，为急诊场景提供精准用药策略
最新指南核心用药原则
二甲双胍仍是基础用药
一线首选：无论是否合并心肾疾病，仍是T2DM的一线选择（单药或联合）
适用条件：eGFR≥30 mL/min/1.73m²者可用
注意事项：需监测维生素B12缺乏（尤其贫血/神经病变者）
心肾高风险患者的联合用药
合并ASCVD、心衰或CKD：
优先联用 SGLT2i（恩格列净、达格列净）或 GLP-1RA（司美格鲁肽、替尔泊肽）
急诊提示：SGLT2i对心衰保护更显著，急性心衰者首选
合并肥胖：
GLP-1RA减重效果排序：司美格鲁肽/替尔泊肽 > 利拉鲁肽
急诊特殊情境用药策略
| 临床情境 | 首选方案 | 急诊注意事项 |
|---|---|---|
| 新诊T2DM伴高血糖危象 | 胰岛素起始（静脉/皮下） + 纠正脱水/电解质紊乱 | HbA1c≥9%或空腹血糖>16.7mmol/L时，直接起始胰岛素 |
| 已治疗但血糖失控 | 原方案+基础胰岛素（如德谷胰岛素）或GLP-1RA（如需减重/心肾保护） | 排查诱因（感染、停药、应激）；避免磺脲类（低血糖风险高） |
| 老年糖尿病 | 低血糖风险最低药物：二甲双胍（eGFR≥30）、SGLT2i、DPP-4i | 简化方案（每日1次给药）；HbA1c目标放宽至7.5-8.5%（防低血糖） |
| 合并急性肾损伤 | 停用SGLT2i/二甲双胍；改用胰岛素或GLP-1RA | eGFR<30禁用二甲双胍；sglt2i在egfr<45时疗效下降<> |
| 酮症倾向（DKA/HHS） | 静脉胰岛素 + 补液 + 补钾 | 血酮>3mmol/L或pH<7.3时，禁用sglt2i（加重酮症风险）<> |
特殊人群用药调整
老年患者
ADA 2025指南重点
四原则：
低血糖风险最低
避免过度治疗（HbA1c≤7.5%）
简化用药（每日1次）
心肾保护优先（SGLT2i/GLP-1RA）
慎用药物：磺脲类（格列本脲）、胰岛素（如需用，选长效类似物）
妊娠期高血糖
一线：胰岛素（门冬/地特胰岛素）
二线：二甲双胍（可能透过胎盘）
禁用：SGLT2i、GLP-1RA（安全性证据不足）
1型糖尿病（T1DM）
基础：胰岛素泵或动态血糖监测+多次皮下注射
急诊关注：脆性糖尿病可联用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）减少血糖波动
并发症预防与多学科协作
心肾保护
确诊ASCVD/CKD者，无论血糖是否达标，均启动SGLT2i或GLP-1RA
证据：早期胰岛素治疗降低新诊T2DM患者31%中风风险（翁建平团队，2024）
体重管理
GLP-1RA减重效果排序：司美格鲁肽/替尔泊肽 > 度拉糖肽 > 利拉鲁肽
前沿进展与急诊意义
干细胞治疗
自体再生胰岛移植成功治愈T2DM案例（脱离胰岛素33个月）
急诊价值：未来或减少糖尿病急症发生率，现阶段仍需依赖药物管理
新型胰岛素方案
德谷门冬双胰岛素（CREATE研究）：简化注射方案，显著改善血糖控制
急诊科实践要点总结
快速评估四要素
血糖水平
酮症/渗透压
肝肾功能
心肾并发症
避免三大雷区
肾功能不全者用二甲双胍/SGLT2i
可能加重酸中毒/肾损伤
老年患者用磺脲类
可能导致严重低血糖
酮症倾向者用SGLT2i
可能诱发DKA
转诊指征
血糖危象控制后，需内分泌科调整长期方案（尤其心肾高风险者）
资料来源：2025 IDF全球指南、2025 ADA指南、老年用药共识及2024重大研究。
急诊处理需结合即时代谢指标，个体化选择速效/长效方案，并强化病因管理（如感染控制）。
标签： 糖尿病
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