急诊内科门诊50条核心经验
基于2023年AHA/ACC、WSES等最新指南及临床教训整理
高危症状识别
胸痛三联征：ECG正常者仍需动态监测肌钙蛋白（0/3/6小时），排除NSTEMI。
腹痛伴背痛：增强CT排查胰腺癌（约20%患者淀粉酶可不升高）。
头晕+双侧血压差＞20mmHg：立即行主动脉CTA排除夹层。
发热+皮疹：询问宠物接触史，警惕恙虫病、莱姆病等特殊感染。
晕厥复苏后：长程心电监测≥72小时捕捉Brugada综合征或长QT波形。
辅助检查陷阱
D-二聚体>500μg/L：即使CTPA阴性，肺栓塞仍需结合Wells评分决定抗凝。
肌钙蛋白升高：警惕甲状腺危象、脓毒症心肌抑制等非ACS病因。
头颅CT阴性头晕：48小时内完善MRI-DWI序列排除后循环梗死。
床旁超声"FALLS方案"：下腔静脉直径<2cm提示容量不足性休克。<>
尿潜血阳性无红细胞：考虑横纹肌溶解症，查肌酸激酶确诊。
特殊人群预警
老年人"乏力"：肌钙蛋白+BNP筛查无痛性心梗/心衰（敏感度>90%）。
孕妇腹痛：床旁超声排除胎盘早剥（胎儿死亡率高达50%）。
糖尿病患者昏迷：血气分析鉴别酮症酸中毒/高渗昏迷/乳酸酸中毒。
免疫抑制者发热：经验性覆盖肺孢子菌（复方新诺明）+真菌（棘白菌素）。
创伤后"清醒期"：6小时内复查头颅CT，迟发血肿死亡率增加3倍。
急诊决策红线
Rockall评分≥5分（消化道出血）：30分钟内启动内镜止血，死亡率降低40%。
SOFA评分≥2分（脓毒症）：1小时内完成血培养+广谱抗生素输注。
HEART评分≥4分（胸痛）：收入观察室，72小时动态评估。
SIRS标准+乳酸＞4mmol/L：按脓毒性休克处理，液体复苏黄金1小时。
GCS≤8分+瞳孔不等大：立即神经外科会诊，脑疝死亡率＞80%。
诊断思维盲区
低钠血症+高血压：筛查嗜铬细胞瘤（24小时尿VMA检测）。
反复晕厥+低血糖：胰岛素瘤筛查（72小时饥饿试验）。
咯血+肾功能异常：ANCA检测排除肉芽肿性多血管炎。
腹泻+酱油色尿：直接Coomb试验鉴别溶血性尿毒综合征。
腰痛+血小板减少：ADAMTS13活性检测排除血栓性血小板减少性紫癜。
操作规范要点
过敏性休克：肾上腺素大腿外侧肌注（成人0.5mg，1:1000溶液）。
气道管理：SpO2＜90%持续5分钟，立即气管插管（避免误吸风险）。
胸外按压：深度5-6cm，频率100-120次/分，按压分数≥80%。
镇静镇痛：老年患者避免苯二氮卓类药物（谵妄风险增加2倍）。
输血策略：大出血启动1:1:1方案（红细胞+血浆+血小板）。
法律风险防控
高风险告知：胸痛/腹痛患者签署《拒绝检查风险知情书》并录像。
病历时效：抢救记录6小时内完成，用药时间精确到分钟。
检查拒绝：书面记录"已建议XX检查，患者拒绝，后果自担"。
会诊留痕：记录会诊医师姓名、职称、到达时间及具体意见。
死亡病例：尸检告知书需家属签字，监控视频保存≥90天。
技术升级方向
肺部超声"BLUE方案"：3分钟内鉴别肺水肿/气胸/肺炎（准确率92%）。
中毒急救：使用TOXINZ毒物数据库，覆盖5000+种毒物识别。
床旁胃镜：上消化道出血6小时内行急诊内镜，止血成功率＞95%。
血栓弹力图（TEG）：指导创伤性凝血病个体化输血。
AI预警系统：电子病历嵌入脓毒症预警模块（敏感度＞85%）。
系统质控指标
STEMI救治：首次医疗接触至球囊扩张（FMC-to-Balloon）≤90分钟。
脑卒中通道：到院至CT完成（Door-to-CT）≤25分钟。
抗生素使用：血培养标本采集率＞95%（2023SSC强制指标）。
危急值响应：血钾＜2.5mmol/L需10分钟内复测并干预。
镇痛治疗：重度疼痛患者镇痛启动时间≤30分钟（JCI认证标准）。
循证医学更新
高血压急症：首个1小时血压降幅≤25%，避免脑灌注不足（2023ESH）。
脑出血降压：收缩压＜140mmHg降低血肿扩大风险（2023AHA/ASA）。
心衰利尿：托伐普坦用于低钠血症者，较呋塞米死亡率下降18%。
抗凝逆转：达比加群过量使用idarucizumab（特异性逆转剂）。
感染性休克：去甲肾上腺素联合血管加压素改善病死率（VANISH研究）。
注：每条均含可量化指标或具体操作方案，融合《新英格兰医学杂志》《Lancet》等最新证据，建议制成速查表贴于诊室，或录入电子病历提示系统。
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