结核性脑膜炎(TBM)诊疗指南与危重病例分析
基于WHO/中国最新指南的全面解析与急诊处理要点
病因与发病机制
病原学特征
由结核分枝杆菌感染引起，90%以上为人型结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis)。
病理分期
早期病理变化
脑膜炎症反应 → 脑脊液生成增多+吸收障碍 → 交通性脑积水 → 轻中度颅高压
晚期病理变化
蛛网膜粘连 → 梗阻性脑积水 → 显著颅高压；结核性血管炎 → 脑梗死；颅底渗出物压迫脑神经
关键病理特点
脑膜炎症反应为主要初始病理改变
脑积水是颅高压的主要原因
晚期可导致不可逆神经损伤
老年人脑梗死发生率显著增高
临床表现与分期
英国医学研究委员会分期标准
Ⅰ期 (早期)
无特异性症状
低热、盗汗
倦怠乏力
Ⅱ期 (中期)
脑膜刺激征阳性
颅高压三联征
脑神经损害
Ⅲ期 (晚期)
昏迷状态
癫痫持续状态
去大脑强直或脑疝
老年人特点
颅高压症状隐匿，脑梗死发生率高，易被误诊为脑血管意外
典型症状详解
颅高压三联征
头痛：持续性全头痛，晨起加重
喷射性呕吐：与进食无关
视乳头水肿：眼底检查可见
脑神经损害
动眼神经麻痹：上睑下垂、瞳孔散大
外展神经麻痹：眼球外展受限
面神经麻痹：周围性面瘫
诊断与鉴别诊断
诊断标准
临床依据
结核病史 + 亚急性起病的颅高压/脑膜刺激征/神经损害
影像学检查
头颅MRI/CT示脑膜强化、脑积水、脑梗死或结核瘤
脑脊液(CSF)检查
压力 >400 mmH₂O
淋巴细胞 50~500×10⁶/L
蛋白 1~2 g/L
糖/氯化物 降低
涂片抗酸染色 阳性率<10%<>
Xpert MTB/RIF 快速分子检测(2小时)
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 隐球菌性脑膜炎 | CSF墨汁染色/隐球菌抗原阳性；HIV感染者高发 |
| 化脓性脑膜炎 | CSF中性粒细胞为主，糖显著↓，病原菌培养阳性；起病更急骤 |
| 病毒性脑膜炎 | CSF糖/氯化物正常，自限性病程(<4周)<> |
| 脑膜癌病 | CSF找到癌细胞；全身肿瘤病史 |
治疗方案与用药指南
WHO/中国最新推荐方案
强化期 (2~3个月)
- 异烟肼(INH)10~15 mg/kg/d (最大900 mg/d) 静脉滴注
- 利福平(RFP)10~20 mg/kg/d (最大600 mg/d) 口服
- 吡嗪酰胺(PZA)25~30 mg/kg/d (最大2000 mg/d) 口服
- 乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)EMB 15~20 mg/kg/d 或 SM 15 mg/kg/d (肌注)
巩固期 (9~16个月)
停用PZA
继续INH+RFP±EMB
重症患者延长强化期至3个月
全程需覆盖INH+RFP
辅助治疗措施
糖皮质激素
地塞米松0.3~0.4 mg/kg/d 静注，2周后减量 → 降低死亡率30%
降颅压治疗
甘露醇(0.5~1 g/kg q6h) + 呋塞米(20~40 mg IV)；脑积水者需脑室引流
鞘内注药
INH 50 mg + 地塞米松 2mg，隔日1次 (用于重症/CSF改善不佳者)
耐药结核处理方案
若利福平耐药(RR-TB)，改用贝达喹啉(400 mg/d×2周→200 mg/d)或利奈唑胺(600 mg/d)替换
危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
男性，32岁，农民工
既往史：肺结核治疗不规范(6个月前自行停药)，HIV(-)
主诉
发热、头痛10天，意识模糊1天，抽搐2次
现病史
10天前无诱因发热(Tmax 39.5℃)，持续性全头痛，呕吐3~5次/日
外院予"头孢曲松"治疗无效
1天前出现嗜睡，急诊前2小时四肢强直抽搐
急诊查体
生命体征
BP 170/100 mmHg
HR 62次/分
RR 28次/分
SpO₂ 94%(未吸氧)
神经系统
昏迷(GCS 6分)
瞳孔不等大(右5mm，左3mm)
颈强直(++)
左侧肢体偏瘫
皮肤
颈胸部散在瘀点(非融合性)
辅助检查
头颅CT
基底池模糊
侧脑室对称性扩大
右颞叶低密度灶(脑梗死)
CSF检测
压力 420 mmH₂O
外观 微黄混浊，静置薄膜形成
白细胞 380×10⁶/L (淋巴细胞80%)
蛋白 2.8 g/L
糖 1.2 mmol/L (同期血糖6.5 mmol/L)
Xpert MTB/RIF 结核分枝杆菌复合群(+)，利福平敏感
急诊抢救经过
最终诊断
结核性脑膜炎(Ⅲ期)并发脑疝、右颞叶梗死
抢救措施
紧急降颅压
甘露醇 125 ml IV快速滴注(30 min内) → 后改为q6h
呋塞米 40 mg IV q12h
紧急脑室穿刺引流(初始引流量 80 ml)
抗结核治疗
INH 900 mg + NS 250 ml IV qd
RFP 600 mg 胃管注入 qd
PZA 1500 mg 胃管注入 qd
SM 0.75 g IM qd(监测听力)
抗炎与神经保护
地塞米松 20 mg IV qd(3天后每3天减5mg→维持5mg/d)
维生素B6 100 mg IV qd(预防INH神经毒性)
控制癫痫
丙戊酸钠 800 mg 负荷量→400 mg IV q8h维持
转归与复盘
72小时
瞳孔恢复等大
GCS升至10分(可睁眼，刺痛定位)
CSF引流减至20 ml/d
2周
意识转清
肢体肌力左侧Ⅱ级→Ⅲ级
停甘露醇，地塞米松减至5 mg/d
出院方案
四联抗结核口服(INH+RFP+PZA+EMB)
康复训练+随访CSF压力及肝肾功能
关键复盘总结
早期诊断难点
误诊为"化脓性脑膜炎"因血象高→但CSF糖/氯化物双低+淋巴细胞为主更支持TBM
降颅压优先级
脑疝时需20分钟内静注甘露醇，同时准备引流(单用药物难逆转)
激素使用时机
昏迷患者大剂量地塞米松(0.4 mg/kg)可降低死亡率30%
耐药风险应对
初始未获药敏时，加用二线药物(如利奈唑胺)覆盖耐药菌，本例因Xpert RIF(-)未启用
急诊处理要点总结
快速识别危重标志
昏迷+瞳孔不等大/偏瘫→提示脑疝，需立即降颅压并影像学评估
CSF送检关键项目
Xpert MTB/RIF(2小时出结果)指导早期用药；涂片/培养同步送
药物剂量个体化
INH静脉给药需达到高CSF浓度(>MIC 90倍)
肝损患者调整PZA剂量(≤20 mg/kg)
动态监测指标
每日GCS评分、瞳孔变化
CSF压力隔日检测(引流者)
电解质紊乱(高渗脱水剂所致)
依据最新指南
WHO 2019整合版/中国专家共识2019：长程方案全程需覆盖INH+RFP，重症延长强化期至3个月
标签： 结核性脑膜炎
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