蛇毒细胞毒中毒危重抢救病例分析
结合2025年《毒蛇咬伤中医诊疗指南》、2024年《中国蛇伤救治指南》及细胞毒机制研究整理
病例聚焦眼镜蛇咬伤致局部坏死、心肌损伤及MODS的救治，分阶段复盘关键决策
一、病例资料
基本信息
性别年龄：男性，52岁
职业：果园管理员（广东肇庆）
既往史：
糖尿病8年（胰岛素控制，HbA1c 7.2%）
慢性肾病CKD 3期（基线Cr 130μmol/L）
过敏史：无血清及药物过敏
主诉与现病史
主诉：
左手背被蛇咬伤10小时，剧痛肿胀伴胸闷4小时
现病史：
0小时：
修剪枝叶时左手背被棕黑色立颈毒蛇咬伤（自述蛇有眼镜状斑纹），即刻剧痛，自行布条绑扎前臂
2小时：
局部红肿蔓延至肘关节，出现张力性水疱，就诊当地诊所
6小时：
左手背皮肤发黑，胸闷气促，尿量减少（<100ml>
10小时：
转入我院急诊，途中呕吐2次
入急诊查体与辅助检查
生命体征：
BP 85/50mmHg（多巴胺8μg/kg/min维持）
HR 115次/分（室性早搏）
SpO₂ 91%（储氧面罩10L/min）
局部伤口：
左手背见2个大牙痕（间距12mm）
周围皮肤发绀坏死（直径8cm）
肿胀至肩关节，前臂骨筋膜室压力45mmHg
全身表现：
颈静脉怒张，双肺底湿啰音
心音低钝，CK-MB 32ng/ml（心肌损伤）
实验室检查（危急值）：
| 项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 凝血功能 | PT 14s，Fib 3.2g/L | 正常 |
| 心肌标志物 | cTnI 5.8ng/ml，BNP 800pg/ml | <0.04；<100 |
| 肾功能 | Cr 310μmol/L，K⁺ 6.2mmol/L | 59-104；3.5-5.5 |
| 炎症指标 | PCT 8.5ng/ml，WBC 22×10⁹/L | <0.5；4-10 |
二、诊断与严重度分级
诊断
中华眼镜蛇咬伤（细胞毒为主）
局部坏死伴骨筋膜室综合征
多器官功能障碍（MODS）：
心源性休克（cTnI↑↑+BNP↑）
急性肾损伤（CKD基础上Cr翻倍）
脓毒症（PCT↑+WBC↑）
严重度：中国蛇伤共识2018 极重度（坏死>5cm+双器官衰竭）
三、抢救经过与分阶段复盘
黄金2小时：阻断全身毒素扩散
1. 抗蛇毒血清：
首剂方案：
抗眼镜蛇血清 2,000IU + NS 250ml 静滴（前15分钟1ml/min，无过敏后加速至150ml/h）
增量指征：
首剂后坏死仍扩展 → 1小时后追加 1,000IU
2. 伤口清创减压：
急诊切开减张：纵行切开前臂掌侧筋膜（压力>30mmHg），清除坏死皮下组织及筋膜
胰蛋白酶2,000U + 0.25%普鲁卡因10ml 环封伤口
3. 抗休克与心肌保护：
强心：
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min + 左西孟旦0.1μg/kg/min泵注（改善心输出量）
限液复苏：
晶体500ml/24h（避免心衰加重）
复盘1（入室2小时）：
关键决策：血清分次追加策略（总量3,000IU）有效遏制坏死蔓延
教训：未预判高钾风险→需提前备葡萄糖酸钙
6小时攻坚：多器官支持与抗感染
1. 肾脏保护：
CVVH指征：无尿 + 高钾（K⁺ 6.2mmol/L）→ 枸橼酸抗凝模式
碱化尿液：5%碳酸氢钠100ml IV（对抗肌红蛋白肾病）
2. 抗感染升级：
降阶梯方案：美罗培南1g q8h（覆盖G⁻菌及厌氧菌）
破伤风人免疫球蛋白250IU IM
3. 局部坏死处理：
湿敷方案：糜蛋白酶4,000U + 依沙吖啶溶液湿敷q6h
复盘2（入室12小时）：
成功点：CVVH清除炎症因子（12小时后PCT降至3.2ng/ml）
疏漏：未监测肌酶→后查CK 18,000U/L（横纹肌溶解），需加强水化
24小时稳定期：坏死控制与心功能恢复
1. 循环管理：
停血管活性药指征：BNP降至200pg/ml（48小时）
利尿策略：托拉塞米10mg IV q12h（维持尿量>1ml/kg/h）
2. 坏死组织清除：
骨科会诊：切除左手背坏死皮肤及部分伸肌腱（Ⅲ度坏死）
3. 血糖管控：
胰岛素泵：目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖）
复盘3（入室72小时）：
关键转折：血清总量4,000IU后坏死稳定，cTnI降至0.8ng/ml
警示：糖尿病基础+开放性伤口→需延长抗感染疗程（总疗程14天）
四、转归与经验总结
预后
第5天
脱离呼吸机，肌力恢复至Ⅳ级
第10天
Cr降至160μmol/L，停CVVH
第21天
植皮术后出院
细胞毒中毒救治核心经验
1. 抗血清使用策略：
足量快速：抗眼镜蛇血清首剂≥2,000IU，1小时无效追加50%
局部增效：糜蛋白酶+普鲁卡因环封延缓毒素吸收
2. 坏死处理关键点：
早期减张：肿胀超关节+感觉减退 → 立即筋膜切开（勿等压力测定）
清创时机：坏死边界清晰（72小时）后手术，避免过早扩大损伤
3. 多器官保护要点：
心脏：左西孟旦改善心肌收缩（优于洋地黄类，不易中毒）
肾脏：CVVH指征从宽（糖尿病/CKD基础者Cr翻倍即启动）
4. 循环管理陷阱：
限液原则：细胞毒易致心衰，24小时晶体≤1,000ml（目标CVP 6-8cmH₂O）
正性肌力药选择：避免多巴酚丁胺（增加心肌氧耗）
5. 特殊人群用药：
糖尿病/肾损伤者：
禁用氨基糖苷类（加重肾损）
碳青霉烯类需按eGFR调整剂量（美罗培南CrCl 30ml/min时减半）
抗蛇毒血清调配资源：
紧急求助：中国疾控中毒控制中心 010-83132345（24小时血清调配）
区域协作：微信小程序"赛伦100蛇伤救治"实时查询储备医院
（依据：T/CACM 1633-2025 + 中国蛇伤救治指南2024 + 抗蛇毒血清药学共识2025）
标签： 蛇毒细胞毒中毒
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