五步蛇咬伤致VICC、MODS抢救实录
基于最新指南与临床实践的蛇毒血液毒中毒危重抢救病例分析
患者基本信息
性别年龄：男性，58岁
职业：山区茶农
既往史：高血压10年（硝苯地平控释片30mg qd）；2型糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
过敏史：无药物过敏
主诉与现病史时间轴
0小时
采茶时右小腿被棕褐色三角头毒蛇咬伤，自述"剧痛"，自行布条绑扎膝上10cm，步行下山（约1.5小时）
3小时
局部肿胀蔓延至大腿，出现皮下瘀斑，就诊当地卫生院
处置：拆除绑扎带，伤口切开排毒（未彻底），静滴地塞米松10mg
8小时
肿胀达腹股沟，呕吐咖啡色胃内容物1次，尿量减少（<50ml>
12小时
转至我院急诊，途中意识模糊
急诊查体与辅助检查
生命体征
血压
70/40mmHg
去甲肾0.2μg/kg/min维持下
心率
130次/分
窦速
呼吸频率
28次/分
SpO₂
92%
面罩10L/min
局部伤口
右小腿内侧见2个深大牙痕（间距15mm），周围皮肤发黑坏死，肿胀至下腹部，张力高，足背动脉未触及
全身表现
全身散在瘀斑（前胸、腹部为主），球结膜出血，牙龈渗血。双侧肾区叩痛阳性
实验室检查（危急值）
| 项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 凝血功能 PT | >120s | 11-14s |
| APTT | >150s | 25-35s |
| Fib | <0.5g> | 2-4g/L |
| D-二聚体 | >20mg/L | <0.5mg> |
| 血常规 Hb | 65g/L | 130-175 |
| PLT | 18×10⁹/L | 125-350 |
| 肾功能 Cr | 320μmol/L | 59-104 |
| BUN | 25mmol/L | 2.9-8.2 |
| 肌酶 CK | 15,000U/L | <190<> |
| 肌红蛋白 | >5000μg/L | <110<> |
| 血气分析 pH | 7.18 | 7.35-7.45 |
| Lac | 6.5mmol/L | <2.0<> |
| BE | -10 | -2~2 |
诊断与严重度分级
诊断
五步蛇咬伤（血液毒为主）
蛇毒诱发消耗性凝血病（VICC）伴活动性出血
多器官功能障碍综合征（MODS）：
失血性休克（Hgb进行性下降）
急性肾损伤（AKI 3期）
横纹肌溶解（CK↑↑）
局部并发症：骨筋膜室综合征（右下肢）
严重度
抢救经过与分阶段复盘
黄金1小时：逆转凝血崩溃与休克
抗蛇毒血清
首剂方案：抗五步蛇血清 8,000U + NS 250ml 静滴（前10分钟1ml/min，无过敏后加速至100ml/h）
追加指征：输注后PT仍>60s、活动性出血→2小时后追加 4,000U，总量达12,000U
凝血因子替代（目标Fib≥1.5g/L）
冷沉淀：20U（含Fib 4g）快速静滴
纤维蛋白原浓缩物：4g IV（因Fib仍
<1.0g>
抗休克与出血控制
容量复苏：限液策略（晶体500ml + 羟乙基淀粉250ml） + 去甲肾0.3μg/kg/min泵入
消化道止血：奥美拉唑80mg IV + 生长抑素250μg/h泵注
血小板输注：1治疗量（PLT
<20×10⁹>
复盘1（入室1小时）
成功点
血清与凝血因子同步输注，30分钟内PT降至45s
教训
未预判骨筋膜室综合征→需早期切开减压预防坏死
3小时攻坚：阻断多器官损伤链
呼吸支持升级
突发血氧降至85% → 气管插管（气道出血风险高，选择喉罩）
机械通气参数：PCV模式（PIP 18cmH₂O，PEEP 5cmH₂O，FiO₂ 50%）
肾替代治疗启动
指征：无尿 + 高钾（K⁺ 6.0mmol/L） + 严重酸中毒（pH
<7.2）>抗凝方案：枸橼酸局部抗凝（避免加重出血）
横纹肌溶解处理
碱化尿液：5%碳酸氢钠125ml IV
强制利尿：呋塞米20mg/h泵注（尿量目标>200ml/h）
复盘2（入室6小时）
成功点
CVVH及时清除肌红蛋白（12小时后肌红蛋白降至800μg/L）
疏漏
未监测CK-MB→后查cTnI 2.5ng/ml（心肌损伤），需加用心肌保护药物
24小时稳定期：抗感染与局部处理
伤口清创与减压
骨科会诊：右下肢骨筋膜室切开（压力>50mmHg），清除坏死组织
抗感染策略
头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）
破伤风人免疫球蛋白250IU肌注
持续凝血监测
Fib q6h监测 → 维持1.5-2.0g/L（不足时补充纤维蛋白原浓缩物1-2g）
复盘3（入室24小时）
关键决策
血清总量16,000U（分3次）后PT稳定至15s，停追加
警示
糖尿病基础+开放伤口→严格血糖控制（胰岛素泵维持6-8mmol/L）
转归与经验总结
预后
第3天
凝血功能恢复（Fib 2.8g/L），停CVVH
第5天
脱机拔管，肌力Ⅳ级
第14天
伤口二期缝合，步行出院
血液毒中毒救治核心经验
抗血清"三早原则"
早期足量：首剂抗五步蛇血清不低于6,000U，2小时无效追加50%
异种联合指征：混合蛇区或症状不典型（本例未用抗蝮蛇血清因五步蛇特征明确）
凝血管理要点
替代治疗目标：Fib≥1.5g/L是止血阈值，冷沉淀优于血浆（容量负荷小）
抗纤溶禁忌：VICC禁用氨甲环酸（加重血栓风险）
多器官保护策略
肾脏：肌红蛋白>5000μg/L时CVVH优于间断血透
循环：限制性液体复苏（目标CVP 8-10cmH₂O）防肺水肿
局部并发症预警
肿胀超关节 + 动脉搏动消失 → 立即筋膜切开（勿等压力测定）
特殊人群用药调整
糖尿病/肾功能不全者：避免肾毒性抗生素（如万古霉素），首选三代头孢
抗蛇毒血清调配资源
即时查询
微信小程序"赛伦100蛇伤救治"定位最近血清储备医院
热线支持
中国疾控中毒控制中心 010-83132345（24小时）
依据：2025《毒蛇咬伤中医诊疗指南》+2018《中国蛇伤救治专家共识》+抗蛇毒血清临床应用研究
标签： 五步蛇咬伤
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