热衰竭诊疗指南与病例分析

admin 2025-08-05 10:15:28 1 0

热衰竭诊疗指南与病例分析

基于《中国热射病诊断与治疗指南（2025版）》及专家共识

最后更新：2025年8月4日

病因机制

热衰竭（Heat Exhaustion）是热相关疾病（HRS）中的严重类型，由体液和电解质大量丢失导致有效循环容量不足，引发心输出量减少和器官灌注不足。

脱水与电解质紊乱

高温高湿环境下大量出汗，水分补充不足致血容量下降（失水量达体重的3%~5%）

体温调节代偿失调

环境湿度＞75%时蒸发效率骤降，核心体温逐步上升（常达38~40℃）

炎症反应激活

热应激触发炎症因子释放（如IL-6），加重血管扩张和毛细血管渗漏

临床表现

核心症状

极度疲劳、头晕、头痛、恶心、呕吐
大量出汗、皮肤湿冷苍白
心动过速（＞100次/分）、直立性低血压（站立时收缩压下降＞20mmHg）

神经系统特征

无中枢神经损害：意识清晰，无抽搐、谵妄或昏迷（区别于热射病）

实验室异常

血液浓缩（Hb、Hct升高）
低钠血症（Na⁺＜135mmol/L）或低钾血症（K⁺＜3.5mmol/L）
肌酸激酶轻度升高（通常＜1000U/L）

诊断标准

2025版中国指南

需同时满足以下条件：

暴露于高温/高湿环境，伴高强度活动史

核心体温升高（38~40℃）

存在脱水症状（如口渴、少尿）及循环不足表现（如心动过速、低血压）

无神经系统异常（意识清醒，GCS评分15分）

排除感染性休克、心源性休克等

治疗方案

治疗目标

30分钟内稳定血流动力学，2小时内纠正脱水

现场急救

立即停止活动，移至阴凉通风处
脱除紧身衣物，用冷水喷洒皮肤+风扇对流降温（蒸发降温法）

液体复苏（分步实施）

口服补液（意识清醒者）

给予含电解质溶液（如口服补液盐ORS），每小时500~1000ml，直至尿色清亮

静脉补液（意识模糊或呕吐者）

首选 0.9%氯化钠注射液，初始20ml/kg快速输注（如70kg患者予1500ml/h）
合并低钠血症时改用 3%高渗盐水（血Na⁺＜130mmol/L时予100ml缓慢静滴）
血钾＜3.0mmol/L时予 10% KCl 10~20ml加入500ml液体微泵输注

监测与支持

持续监测核心体温（直肠或食管温度）、血压、尿量
每30分钟复查电解质，避免过度纠正导致高钠血症

转入指征

补液后血压仍低（MAP＜65mmHg）
体温＞40℃或出现意识障碍（警惕进展为热射病）

鉴别诊断

疾病	关键鉴别点
热射病	核心体温＞40℃、意识障碍（昏迷/抽搐）、凝血功能异常（PLT↓、D-二聚体↑）
脓毒症	感染灶、白细胞显著升高、降钙素原（PCT）＞2μg/L
低血糖昏迷	血糖＜3.9mmol/L，补充葡萄糖后迅速缓解
脑炎/脑膜炎	脑膜刺激征阳性、脑脊液细胞数升高
恶性高热	麻醉药物诱发、肌强直、血CK＞10,000U/L

典型病例分析

病例资料

主诉

男性，43岁，因"高温作业后头晕、呕吐3小时"于2025年7月20日14:30入急诊。

既往史

高血压病史5年，口服氨氯地平5mg qd，血压控制于130~140/80mmHg
否认糖尿病、心脏病史

现病史

患者为建筑工人，当日8:00~13:00在室外温度38℃、湿度80%环境下搬运建材
工作期间饮水不足（仅饮用矿泉水500ml），13:30突感头晕乏力，呕吐胃内容物3次，非喷射状
工友送至急诊时神志清，诉头痛、肌肉酸痛，无抽搐或意识丧失

体格检查

生命体征

T 38.9℃（肛温）
P 128次/分
R 24次/分
BP 85/50mmHg（平卧），站立位BP 70/40mmHg

查体发现

神志清，皮肤湿冷，无瘀斑
双肺无啰音；心率齐，无杂音
腹软，无压痛；四肢肌力正常

辅助检查

项目	结果
血常规	WBC 12.1×10⁹/L，Hb 168g/L，Hct 52%
电解质	Na⁺ 132mmol/L，K⁺ 3.1mmol/L
CK	680U/L
肌酐	102μmol/L
凝血功能	PT 12.5s，APTT 28s
头颅CT	未见异常