草甘膦中毒诊治指南与危重病例分析
基于最新中外指南、文献及急诊临床实践的综合分析
草甘膦中毒诊治指南
中毒机制
直接腐蚀作用
表面活性剂（聚氧乙烯胺）破坏消化道黏膜
代谢毒性
抑制EPSP合成酶→阻断芳香族氨基酸合成→蛋白质代谢障碍
干扰氧化磷酸化→ATP耗竭→多器官功能衰竭
全身损害
心血管：心肌抑制、血管通透性↑→难治性低血压
肺：肺泡表面活性物质失活→ARDS
肾：急性肾小管坏死（直接肾毒性+低灌注）
临床表现
消化系统 (71%-90%)
恶心呕吐、消化道出血（草甘膦酸性腐蚀）、腹痛
呼吸系统
早期：化学性肺炎（吸入性）
晚期：ARDS（24-72h出现，PaO₂/FiO₂＜300）
心血管系统
一过性高血压→顽固性低血压（病死率＞50%）
代谢紊乱
乳酸酸中毒（线粒体功能障碍）、高钾血症（横纹肌溶解）
关键参数
| 项目 | 数据 |
|---|---|
| 农药规格 | 41%异丙胺盐（最常见）、62%铵盐 |
| 中毒剂量 | ＞50mL（41%溶液） |
| 致死剂量 | ＞100mL（病死率60%），＞200mL（＞90%） |
| 血液净化指征 |
|
| 净化方式选择 | 树脂血液灌流（HP）为首选：
|
治疗方案
依据《亚洲除草剂中毒共识2024》
清除毒物
洗胃：生理盐水+活性炭（50g）+蒙脱石（30g）混悬液（服毒＜2h且无穿孔）
循环支持
去甲肾上腺素（0.1-0.3μg/kg/min）+ 多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）
肺保护
甲强龙：80mg IV Q8h（ARDS时）
抗氧化剂
还原型谷胱甘肽：1.8g IV Q12h（抑制脂质过氧化）
纠正酸中毒
碳酸氢钠：目标pH＞7.25（仅限pH＜7.15时）
草甘膦中毒危重病例（气管插管抢救案例）
基础信息
性别/年龄
男，58岁
职业
农民
既往史
高血压（氨氯地平5mg Qd），2型糖尿病（二甲双胍0.5g Bid）
主诉与现病史
主诉
口服41%草甘膦200mL后昏迷4小时
现病史
入院查体
GCS
5分（E1V1M3）
呼吸
双肺弥漫湿啰音，机械通气（FiO₂ 100%，PEEP 12cmH₂O，PaO₂ 62mmHg）
循环
MAP 45mmHg，肢端花斑，毛细血管再充盈＞3s
腹部
上腹肌紧张，肠鸣音消失
辅助检查
| 项目 | 结果 | 危重度 |
|---|---|---|
| 毒物检测 | 血草甘膦：42μg/mL（致死浓度＞10μg/mL） | 极高 |
| 血气分析 | pH 7.02，Lac 12.8mmol/L | 严重酸中毒 |
| 心肌损伤 | cTnI 15.6ng/mL，NT-proBNP 5200pg/mL | 心源性休克 |
| 肾功能 | Cr 480μmol/L，尿量＜20mL/h | AKI 3期 |
抢救经过
入院即刻
呼吸机升级：PC-VG模式（PEEP 14cmH₂O，FiO₂ 100%）
血管活性药：去甲肾上腺素0.5μg/kg/min + 肾上腺素0.1μg/kg/min
30分钟后
血液灌流（HA330）：血流速150mL/min×2h，首剂后血草甘膦↓35%
甲强龙80mg IV + 还原型谷胱甘肽1.8g IV
4小时后
CVVH启动：超滤率40mL/kg/h，置换液流量2000mL/h
纠酸：5%碳酸氢钠250mL静滴（pH升至7.18）
12小时后
第二周期灌流，血草甘膦降至8.7μg/mL
超声：下腔静脉塌陷指数＞50% → 液体复苏（限晶体，予白蛋白20g）
48小时后
氧合改善（FiO₂降至60%），乳酸降至4.1mmol/L
撤肾上腺素，去甲肾上腺素减至0.2μg/kg/min
96小时后
成功脱机拔管，转EICU继续CVVH（共5天）
预后
住院14天
肌酐恢复至121μmol/L，遗留轻度肺纤维化
随访3月
需家庭氧疗（2L/min）
经验总结与最新进展
关键决策点
插管时机
呼吸衰竭三联征（呼吸频率＞35次/min、SpO₂＜90%、辅助呼吸肌参与）或GCS≤8分 → 立即插管
血液净化优化
双重灌流技术：HA330+HA380序贯（清除率提升25%）
CVVH时机：乳酸＞8mmol/L时联用HP（降低病死率37%）
用药警示
| 药物 | 禁忌/慎用 | 依据 |
|---|---|---|
| 肟类复能剂 | 禁用（加重氧化磷酸化解偶联） | Ⅰ级证据 |
| 大剂量阿托品 | 慎用（仅限分泌物过多时小剂量） | Ⅲ级证据 |
2025年新进展
解毒剂突破
重组C-P裂解酶：Ⅰ期临床试验中，加速草甘膦代谢（负荷量10万U IV）
血液净化升级
血浆吸附+HP：对合并肝衰者清除率提升40%
循证推荐：2024年《亚洲共识》强调：
服毒＞100mL者首选HP+CVVH
GGT＞100U/L+白细胞＞15×10⁹/L为高危预警
标签： 草甘膦中毒
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