2024全球隐球菌病诊断和管理指南精要
基于ECMM-ISHAM-ASM合作倡议（2024发布，2025更新解读）
最新指南概述
指南名称
《全球隐球菌病诊断和管理指南：ECMM-ISHAM-ASM合作倡议》（2024）
发布机构
欧洲医学真菌学联盟（ECMM）、国际人类和动物真菌学会（ISHAM）、美国微生物学会（ASM）
核心更新
强化分层治疗（依据宿主免疫状态、感染严重度）
明确两性霉素B脂质体（L-AmB）为诱导期首选
优化药物毒性监测与并发症处理策略
疾病基础：发病机制与临床表现
发病机制
感染途径：吸入环境中的隐球菌孢子（鸽粪、腐败植物）→ 肺部原发感染→ 血行播散→ 突破血脑屏障→ 脑膜/脑实质感染。
高危因素：HIV/AIDS（CD4⁺<100>
病理特点：荚膜多糖抑制宿主免疫，引起脑膜炎症、脑水肿、颅内压增高及肉芽肿形成。
临床表现
| 症状/体征 | 出现频率 | 急诊识别要点 |
|---|---|---|
| 头痛 | >90% | 渐进性、顽固性，镇静止痛无效 |
| 发热 | 80% | 中低热为主，HIV患者可缺乏 |
| 恶心呕吐 | 60%~70% | 喷射性，与颅高压相关 |
| 脑膜刺激征 | 50% | 颈强直、Kernig征阳性 |
| 意识障碍/精神症状 | 30%~40% | 谵妄、嗜睡、昏迷（提示重症） |
| 颅神经损伤 | 20% | 视乳头水肿、听力下降、面瘫 |
| 癫痫发作 | 10%~15% | 脑实质受累（隐球菌脑炎） |
注：HIV患者起病隐匿，非HIV患者（如免疫正常者）常急性进展。
治疗方案与用药细节（基于50kg体重计算）
诱导期（前2~6周）：杀菌治疗为核心
| 药物方案 | 剂量与用法 | 配制与输注要求 |
|---|---|---|
| 首选方案：L-AmB + 5-FC | - L-AmB：3~4 mg/kg/d → 50kg患者：150~200 mg/d - 5-FC：25 mg/kg q6h → 50kg患者：1250 mg q6h（每日总量5g） | - L-AmB：5%葡萄糖稀释至1mg/mL，避光微泵输注≥4h（走速：150mg/150mL = 37.5 mL/h） - 5-FC：生理盐水稀释，静脉滴注≥30min或口服 |
| 替代方案1：AmB-D + 5-FC | - AmB-D：0.7~1 mg/kg/d → 50kg患者：35~50 mg/d | 5%葡萄糖稀释至0.1mg/mL，避光微泵输注≥6h（走速：50mg/500mL = 10 mL/h） |
| 替代方案2（肾损患者）：氟康唑 + 5-FC | - 氟康唑：1200 mg/d（分1~2次） - 5-FC：同首选方案 | 氟康唑：生理盐水或5%葡萄糖稀释，静脉滴注≥1h |
关键说明
溶媒选择：两性霉素B类必须用5%葡萄糖（生理盐水引致沉淀）；5-FC和氟康唑可用生理盐水。
首剂处理：L-AmB无需首剂减量；AmB-D首日可予1mg试验剂量，缓慢滴注。
输注要求：两性霉素B需严格避光，微泵控制速度以减少肾毒性及输液反应（寒战、高热）；预处理方案：输前予扑热息痛500mg+苯海拉明20mg iv。
巩固期（8~12周）：口服氟康唑
- 剂量：400~800 mg/d（50kg患者：通常600mg/d），口服或静脉滴注。
- 调整依据：脑脊液培养转阴时间、抗原滴度下降幅度（目标：滴度下降≥4倍）。
维持期
- HIV患者：需终身治疗
- 非HIV患者：≥6个月
- 剂量：氟康唑200~400 mg/d 口服
50kg患者诱导期用药方案示例
其他关键管理要点
颅高压紧急处理
腰穿放液：首次引流10~20mL，后续每日/隔日放液20~30mL（维持颅压<25cmh₂o）。<>
药物降颅压：20%甘露醇125mL q6~8h（30min内静脉滴注）；或25%白蛋白50mL bid。
并发症防治
免疫重建炎症综合征（IRIS）：见于HIV患者ART后，表现为症状反跳。处理：激素（地塞米松4mg q6h）。
脑积水：脑室腹腔分流术指征：意识障碍加重或视力急剧下降。
药物毒性监测与剂量调整
| 药物 | 监测指标 | 调整方案 |
|---|---|---|
| L-AmB/AmB-D | 血肌酐、钾、镁（q48h） | 血肌酐↑>2倍：减量50%或暂停；低钾：补钾≥80mmol/d |
| 5-FC | 血药浓度（q3~5d） | 谷浓度>100μg/mL → 减量25%；骨髓抑制时停药 |
| 氟康唑 | 肝功能（每周） | ALT/AST>5倍→ 停药 |
随访与疗效评估
腰穿频率：诱导期每周1次（培养+抗原+压力）。
治愈标准：脑脊液培养阴性≥4周，抗原滴度下降至≤1:4，且神经症状缓解。
急诊科临床实践要点总结
快速诊断：对不明原因头痛+发热患者，立即行腰椎穿刺（墨汁染色、抗原检测）。
即刻治疗：疑似病例在病原学确认前即启动抗真菌治疗（首选L-AmB+5-FC）。
精细化管理：
两性霉素B必须用5%葡萄糖配制，微泵≥4h输注（走速参考前文）。
首次腰穿后若颅压>25cmH₂O，每日引流直至颅压稳定。
多科协作：需联合感染科、神经科共同制定ART启动时机（HIV患者）及手术方案。
标签： 隐球菌病
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