慢性肝病急性加重伴感染性休克风险诊疗方案
基于最新指南和文献的综合诊疗建议
诊断与鉴别诊断
初步诊断
慢性肝病急性加重伴感染性休克风险
乙肝肝硬化失代偿期（基础病），肝内胆管结石及胆囊结石（易感因素）
急性胆道感染或自发性腹膜炎(SBP)：发热、PCT 23 ng/mL（显著升高提示严重细菌感染）、WBC/CRP升高，抗感染治疗无效
急性肝损伤(ALI)：ALT 329 U/L、总胆红素192 μmol/L（较前升高），提示肝细胞坏死与胆汁淤积
凝血障碍与血小板减少：肝硬化合成功能障碍所致
阵发性房颤：感染可能诱发心律失常
关键鉴别诊断
| 鉴别疾病 | 支持点 | 不支持点/需排查 |
|---|---|---|
| 急性胆管炎 | 肝内胆管结石+胆囊结石，黄疸、发热、感染指标显著升高；需影像学确认胆管扩张/梗阻 | 无腹痛（不典型表现） |
| 自发性腹膜炎(SBP) | 肝硬化失代偿期，PCT>1.9 ng/mL对SBP预测敏感度89% | 需腹水化验（细胞数>250/mm³确诊） |
| 药物性肝损伤 | 舒普深（头孢哌酮）可能加重胆红素代谢障碍 | 外院用药前胆红素已升高 |
| 病毒性肝炎活动 | HBV再激活诱发肝衰竭 | 需查HBV DNA定量 |
| 脓毒症栓塞 | 房颤史+感染，需排查感染性心内膜炎或肝脓肿 | 心脏超声/腹部增强CT |
紧急治疗方案
基于2021-2024年国内外指南更新，强调感染源控制与肝功能支持并重
抗感染治疗升级
首选方案
碳青霉烯类（美罗培南1g q8h iv）：覆盖革兰阴性菌（包括产ESBL肠杆菌）和厌氧菌，穿透胆道浓度高
联合甲硝唑（500mg q12h iv）：加强抗厌氧菌覆盖（胆道感染常见）
替代方案
若怀疑耐药菌（如院内感染），改用 替加环素 或 多黏菌素
疗程
体温正常、PCT<0.5 ng="">
胆道梗阻处理
紧急影像检查
腹部超声/CT/MRCP，明确结石是否引起胆道梗阻
若梗阻存在
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石+支架引流（优先选择，创伤小）
经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)（若ERCP失败）
肝功能支持治疗
退黄保肝
熊去氧胆酸（250mg q12h po）：促进胆汁排泄，降低胆红素
腺苷蛋氨酸（1000mg iv qd）：改善胆汁淤积
凝血功能纠正
补充维生素K₁（10mg iv qd） + 新鲜冰冻血浆(FFP)（目标INR<1.5）<>
白蛋白支持
维持白蛋白≥30g/L（20~40g iv qd），预防腹水及肝肾综合征
房颤与抗凝管理
控制心室率
首选 β受体阻滞剂（美托洛尔）（避免胺碘酮加重肝损伤）
抗凝决策
血小板63×10⁹/L且凝血异常，暂禁用抗凝药（出血风险高）
若必须抗凝(CHA₂DS₂-VASc≥2)，首选 低分子肝素（依诺肝素0.5mg/kg q12h）并监测抗Xa因子
并发症预防
肝性脑病
乳果糖通便+利福昔明（550mg bid po）
急性肾损伤
避免肾毒性药物，维持血容量，监测肌酐
下一步关键检查
感染源排查
腹水化验：细胞计数、细菌培养（确诊SBP的金标准）
血培养×3套（需氧+厌氧）
影像学
腹部增强CT/MRCP：评估胆道梗阻、肝脓肿、门静脉血栓
实验室
HBV DNA定量（排查乙肝再激活）、AFP（筛查肝癌）、自身免疫抗体（排除AIH）
血栓弹力图(TEG)：动态评估凝血功能
治疗监测与预后评估
每日监测指标
体温
胆红素
PT/INR
血小板
PCT
预后不良指标
MELD评分
>20分提示3个月死亡率>20%（需肝移植评估）
胆红素持续升高+PCT无下降
提示感染未控或存在隐匿性梗阻
急诊处理流程总结
0~2小时
血/腹水培养
碳青霉烯类+甲硝唑 iv
维生素K₁ iv
腹部CT
2~24小时
评估胆道梗阻（如需ERCP/PTCD）
补充FFP/白蛋白
监测房颤心律
24~72小时
根据培养调整抗生素
复查PCT/胆红素
启动肝性脑病预防
若72小时无好转，需多学科会诊（肝胆外科、感染科）评估肝移植或手术干预
标签： 临床经验
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