快速性房颤诊疗指南与危重病例分析
2025年快速性房颤诊疗指南要点
1. 诊断与评估
(1) 心电图确诊
快速性房颤定义为心室率>110次/分（部分指南以>120次/分为标准）
心电图特征：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不等
(2) 血流动力学评估
优先评估是否合并以下情况：收缩压
<90 mmhg="">若存在血流动力学不稳定，需立即干预
(3) 病因筛查
急性诱因：感染、电解质紊乱（低钾/低镁）、甲状腺功能亢进、药物毒性（如洋地黄中毒）
慢性基础疾病：高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜病
2. 急诊处理原则
(1) 血流动力学不稳定者
首选同步直流电复律（能量：双相波200 J，单相波360 J）
电复律前可静脉应用胺碘酮（150 mg 静推）提高成功率
(2) 血流动力学稳定者
① 心室率控制
一线药物：
β受体阻滞剂（美托洛尔5 mg静推，间隔5分钟重复，总量≤15 mg）
非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓0.25 mg/kg静推，继以5-15 mg/h维持）
合并心衰者：首选地高辛（0.25 mg静推，总负荷量≤1.5 mg/24 h）
② 节律控制
药物复律：
无结构性心脏病：普罗帕酮70 mg静推（10分钟以上）
合并结构性心脏病：胺碘酮150 mg静推（10分钟以上），继以1 mg/min维持6小时
3. 抗凝治疗
CHA2DS2-VASc评分≥2分（男）或≥3分（女）：立即启动抗凝（利伐沙班15 mg口服，日1次；或达比加群150 mg口服，日2次）
合并活动性出血或高危出血风险（HAS-BLED≥3）：权衡后延迟抗凝，优先控制心室率
快速性房颤危重抢救病例
(一) 病例资料
1. 基本信息
2. 现病史
3小时前无明显诱因突发心悸伴胸闷，自测脉搏"160次/分"，口服"美托洛尔25 mg"无效，1小时前如厕时突发晕厥，持续约30秒自行恢复，家属急送急诊
查体：BP 82/50 mmHg，HR 180次/分（律绝对不齐），SpO2 92%（未吸氧），双肺底湿啰音，四肢湿冷
3. 辅助检查
(二) 诊治经过
1. 初始处理（急诊抢救室）
(1) 血流动力学支持
建立双静脉通路，快速补液（生理盐水500 ml/30分钟）
去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min泵入，维持MAP≥65 mmHg
(2) 紧急电复律
同步直流电复律（双相波200 J），复律后转为窦性心律（HR 90次/分）
(3) 纠正诱因
静脉补钾（10% KCl 20 ml+NS 500 ml，40 ml/h）
经验性抗感染（头孢曲松2 g静滴）
2. 后续治疗（EICU）
(1) 抗凝治疗
CHA2DS2-VASc评分=4分（年龄1+高血压1+糖尿病1+血管病1）：启动利伐沙班15 mg qd
(2) 节律维持
胺碘酮1 mg/min持续泵入6小时，后改为0.5 mg/min维持24小时
(3) 病因筛查
甲状腺功能：FT4升高，TSH降低，确诊甲亢（Graves病）
心脏超声：左房扩大（45 mm），LVEF 50%
(三) 经验总结
1. 关键决策点复盘
(1) 电复律时机与安全性
血流动力学不稳定时，延迟复律增加多器官损伤风险，需在补液及升压药支持下尽早复律
(2) 抗凝启动时机
复律后需在4小时内启动抗凝（本例选择利伐沙班15 mg，因其肾功能无需调整）
(3) 电解质管理
低钾血症（3.1 mmol/L）是房颤复律后易复发的重要诱因，需补至≥4.0 mmol/L
2. 指南更新应用
2025年中国指南强调：对合并甲亢的快速性房颤，需同步治疗原发病（甲巯咪唑20 mg qd）
急诊管理中，"先稳定后抗凝"原则可降低继发出血风险
参考文献与扩展建议
抗凝药物选择：终末期肾病患者优选华法林（需监测INR）
导管消融指征：若24小时内复发≥2次，建议行急诊电生理检查
多学科协作：合并甲亢时需联合内分泌科调整抗甲状腺药物剂量
注：以上病例结合指南与临床实践模拟，实际处理需个体化调整
标签： 快速性房颤
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