糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊疗流程与危重病例分析
基于2025年最新指南及临床实践
一、糖尿病酮症酸中毒诊疗流程
初步评估与紧急处理
快速识别与评估
主诉与病史: 突发多饮、多尿、乏力加重，伴恶心、呕吐、腹痛、深大呼吸或意识障碍
体格检查: 脱水体征，呼吸深快伴酮味，血压下降或休克
实验室检查: 血糖>13.9 mmol/L，血酮>3 mmol/L，pH
<7.3，hco3-<18 mmol="">
气道管理与意识评估
昏迷患者需气管插管保护气道
持续吸氧(氧流量4-6 L/min)
Glasgow评分≤8分行机械通气
静脉通路建立
双通道补液：一路快速补液(生理盐水)，另一路胰岛素治疗
补液治疗
补液原则
第1小时: 生理盐水15-20 mL/kg(成人约1000-1500 mL)快速输注
后续调整:
血糖>13.9 mmol/L：生理盐水250-500 mL/h
血糖≤13.9 mmol/L：改用5%葡萄糖+胰岛素(葡萄糖:胰岛素=4:1)
特殊情况处理
休克患者：加用胶体液(如羟乙基淀粉或血浆)及血管活性药物(去甲肾上腺素0.1-0.5 μg/kg/min)
胰岛素治疗
初始方案
首剂负荷量: 0.1 U/kg静脉推注(如70 kg患者推注7 U)
持续输注: 0.1 U/kg/h(成人5-7 U/h)，目标血糖降幅2.8-4.2 mmol/L/h
调整策略
血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖+胰岛素(每4g葡萄糖加1 U胰岛素)
酮体清除标准：血酮
<0.6 mmol="">7.3，过渡至皮下胰岛素
纠正电解质紊乱
补钾原则: 尿量>40 mL/h后开始补钾
血钾<3.3 mmol="">暂停胰岛素，优先补钾(10-20 mmol/h)
血钾3.3-5.2 mmol/L: 每升液体加氯化钾1.5-3.0 g
纠正酸中毒
碳酸氢钠适应证: pH≤6.9：5%碳酸氢钠100-250 mL稀释后静滴(2小时输完)
并发症防治
脑水肿: 儿童及青少年高发，避免血糖下降过快
感染控制: 经验性广谱抗生素(如头孢曲松2 g q12h + 甲硝唑0.5 g q8h)
DKA抢救关键步骤流程图
| 阶段 | 核心措施 | 监测指标 |
|---|---|---|
| 0-1小时 | 快速补液(生理盐水15-20 mL/kg) | 血压、尿量、血糖每小时下降2.8-4.2 mmol/L |
| 1-6小时 | 胰岛素持续输注(0.1 U/kg/h) | 血酮每小时下降≥0.5 mmol/L |
| 6-24小时 | 切换葡萄糖+胰岛素，纠正电解质 | pH、HCO3-、血钾每2-4小时复查 |
| >24小时 | 过渡至皮下胰岛素，处理并发症 | 感染控制、肾功能恢复 |
二、糖尿病酮症酸中毒危重抢救病例
病例资料
患者信息
性别/年龄: 男性，32岁
既往史: 1型糖尿病10年，胰岛素治疗不规律；1周前自行停药
主诉
恶心、呕吐3天，意识模糊12小时
现病史
诱因：停药后腹泻(可疑肠道感染)
症状：多尿、烦渴加重，呼吸深快(频率30次/分)，呼气酮味
查体
T 38.5℃，BP 85/50 mmHg，HR 120次/分，SpO2 92%(未吸氧)
皮肤干燥，眼球凹陷，双肺无啰音，腹软无压痛
实验室检查
血糖32.6 mmol/L，血酮5.8 mmol/L
pH 6.95，HCO3- 8 mmol/L
K+ 2.9 mmol/L，Cr 150 μmol/L
诊治经过
初始处理
气管插管保护气道，建立双静脉通路
补液方案
第1小时: 生理盐水1500 mL(20 mL/kg)
第2-6小时: 生理盐水500 mL/h，总补液量4000 mL
血压升至100/60 mmHg后调整为250 mL/h
胰岛素治疗
首剂胰岛素7 U静脉推注，后续持续输注7 U/h
血糖降至15 mmol/L时改用5%葡萄糖+胰岛素(4:1)
纠正电解质
补钾：首日总量120 mmol(氯化钾9 g)，初始速率20 mmol/h(血钾<3.3 mmol="">
酸中毒处理
5%碳酸氢钠125 mL稀释后2小时输注，pH升至7.15后停用
抗感染治疗
头孢曲松2 g q12h + 甲硝唑0.5 g q8h，血培养回报大肠埃希菌
经验总结与复盘
关键救治要点
补液速度需个体化：休克患者早期快速扩容，但需监测心功能
胰岛素持续输注优于间断推注：避免血糖波动及低钾风险
pH≤6.9时谨慎补碱：过量碳酸氢钠可能加重细胞内酸中毒
常见误区复盘
误区: 忽略诱因排查。本病例因感染诱发，需早期抗感染
改进: 同步完善降钙素原(PCT)及影像学(腹部CT)
最新指南推荐
2025年《中国糖尿病防治指南》强调：合并感染时，SGLT2i需暂停，改用胰岛素强化治疗
标签： 糖尿病酮症酸中毒
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