心源性休克病例专业讨论
基于2023 ESC/AHA最新指南的急诊处理流程
一、病例资料
（一）患者基本信息
性别年龄： 男性，58岁
主诉： 突发胸痛伴意识模糊2小时
既往史：
高血压10年（未规律服药） 糖尿病5年（口服二甲双胍） 吸烟史30包年过敏史： 无明确药物过敏
（二）现病史
1. 发病经过：
2小时前突发胸骨后压榨性疼痛，向左肩放射
伴大汗、呼吸困难，30分钟后出现意识模糊
院前急救测血压70/40 mmHg，予多巴胺静脉泵入
2. 院前处理：
建立静脉通路（NS 500ml）
心电监护示广泛前壁ST段抬高
（三）体格检查
1. 生命体征：
2. 专科查体：
颈静脉怒张，双肺底湿啰音
心界向左扩大，心音低钝，未闻及杂音
四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒
（四）辅助检查
1. 心电图：
V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5 mV
完全性左束支传导阻滞
2. 床旁超声心动图（TTE）：
LVEF 28%，左室前壁运动消失
二尖瓣中度反流
3. 实验室检查：
二、诊治经过
（一）初始处理（黄金1小时）
1. 气道与呼吸管理
气管插管（ROSC评分≥4分），机械通气（PCV模式，PEEP 8 cmH₂O）
2. 血流动力学支持
去甲肾上腺素（起始0.1 μg/kg/min，每5分钟上调0.05 μg至目标MAP≥65 mmHg）
多巴酚丁胺5 μg/kg/min（改善心肌收缩）
3. 病因干预
急诊PCI（前降支近端闭塞，植入DES 3.5×28 mm）
（二）第二次评估与调整（入院6小时）
1. 持续低血压（MAP 60 mmHg）合并肺水肿：
加用左西孟旦（负荷量12 μg/kg缓慢静注，继以0.1 μg/kg/min泵入）
限制性补液（CVP 18 mmHg，仅予NS 100 mL/h）
2. 代谢紊乱纠正：
静脉补钾（目标血钾＞4.0 mmol/L）
碳酸氢钠50 mmol缓慢静滴（维持pH＞7.30）
（三）第三次评估与预后（入院24小时）
1. IABP植入指征（SHOCK II标准）：
持续低心排（CI＜2.2 L/min/m²）
多巴酚丁胺已达15 μg/kg/min
2. 肾功能恶化（AKI 2期）：
CRRT启动（CVVH模式，置换量35 mL/kg/h）
三、讨论与复盘
（一）病理生理机制
急性心肌梗死→左室泵衰竭→心输出量骤降
全身灌注不足→乳酸酸中毒→多器官功能障碍
（二）诊断要点（根据2023 ESC指南）
1. 确诊标准：
收缩压＜90 mmHg持续＞30分钟
器官低灌注表现（意识改变/少尿/乳酸＞2 mmol/L）
PCWP＞15 mmHg或LVEF＜35%
2. 分型：
SCAI C级（进行性恶化需升压药）
（三）治疗策略优化（结合2023 AHA科学声明）
1. 药物选择优先级
一线血管活性药：去甲肾上腺素（强推荐）
正性肌力药：多巴酚丁胺/左西孟旦优于米力农（减少心律失常风险）
2. 机械支持决策树
IABP：急性心肌梗死合并机械并发症（室间隔穿孔/乳头肌断裂）
ECMO：难治性休克且预期心功能可逆
（四）预后影响因素
1. 不良预后指标：
乳酸＞4 mmol/L（OR=3.2，95%CI 2.1-4.8）
院前延迟＞6小时（NSTEMI合并休克死亡率↑40%）
2. 需警惕并发症：
应激性心肌病（Takotsubo）
脓毒性休克重叠（PCT＞2 ng/mL需加用广谱抗生素）
四、最新文献支持
1. 血管活性药剂量调整（JACC 2023）：
去甲肾上腺素最大剂量不超过1 μg/kg/min（避免内脏缺血）2. 机械循环支持（Circ Heart Fail 2024）：
Impella CP在STEMI合并休克中较IABP显著降低30天死亡率（Δ=12%）
五、复盘总结
1. 关键时间节点
门-球时间（D2B）控制＜90分钟
休克确诊到干预时间＜1小时
2. 常见错误规避
避免过量补液（CVP监测指导下滴定）
PCI后仍需维持升压药（再灌注后心肌顿抑）
临床要点总结
以上内容整合2023 ESC急慢性心力衰竭管理指南、2023 AHA心源性休克管理科学声明及近3年高质量临床研究证据，可作为急诊科处理此类病例的标准化参考流程。
标签： 心源性休克
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