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暴发性心肌炎致心源性休克病例讨论

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暴发性心肌炎致心源性休克病例讨论

暴发性心肌炎致心源性休克病例讨论

基于最新中外指南与文献的专业分析

                    心源性休克                                                     暴发性心肌炎                                                     病例讨论                
一

病例资料

主诉及现病史

  • 1.1                                患者男性，32岁，因"发热3天，胸闷气促12小时，晕厥1次"就诊

  • 1.2                                3天前出现低热(37.8℃)、乏力，自服"布洛芬"无缓解

  • 1.3                                12小时前突发胸闷、端坐呼吸，伴冷汗、四肢湿冷，1小时前突发意识丧失(持续1分钟)

既往史及个人史

  • 2.1                                否认心血管疾病、糖尿病史

  • 2.2                                2周前有"上呼吸道感染"史，未治疗

体格检查

  • 3.1                                生命体征：BP 78/50mmHg(去甲肾上腺素维持下)，HR 125bpm(室性早搏频发)，SpO₂ 88%(面罩吸氧10L/min)

  • 3.2                                心脏查体：心界向左下扩大，S1低钝，奔马律(+)，未闻及杂音

  • 3.3                                末梢灌注：肢端发绀，毛细血管再充盈时间>3秒

辅助检查

4.1                                    实验室检查

  • - cTnI 15.2ng/mL(↑↑)，NT-proBNP 4500pg/mL(↑↑)

  • - CRP 65mg/L，IL-6 180pg/mL(提示炎症风暴)

  • - 乳酸 6.8mmol/L(代谢性酸中毒，pH 7.18)

4.2                                    影像学

  • - 超声心动图：LVEF 28%，左室弥漫性运动减弱，室壁厚度正常

  • - 胸部CT：肺水肿(双侧肺泡浸润影)，无肺栓塞征象

4.3                                    病原学

  • - 咽拭子PCR：肠道病毒B组阳性

  • - 新冠、流感病毒阴性

二

诊治经过

急诊科初始处理(0-2小时)

1.1                                        循环支持

  • - 去甲肾上腺素：起始0.1μg/kg/min静脉泵入，逐步上调至0.3μg/kg/min(目标MAP≥65mmHg)

  • - 多巴酚丁胺：2μg/kg/min起始，滴定至5μg/kg/min(改善心肌收缩力)

1.2                                        呼吸支持

  • - 立即气管插管，机械通气(PCV模式：PEEP 8cmH₂O，FiO₂ 60%)

1.3                                        病因治疗

  • - 甲泼尼龙：500mg IV qd(抑制过度免疫反应)

  • - 静注人免疫球蛋白(IVIG)：20g/d×5天

ICU治疗(2-72小时)

2.1                                        机械循环支持

  • - VA-ECMO：股动静脉置管，初始流量40ml/kg/min(维持SvO₂>60%)

  • - IABP：联合应用以降低左室后负荷

2.2                                        抗心律失常

  • - 胺碘酮：150mg IV负荷，继以1mg/min维持(控制室性早搏)

2.3                                        容量管理

  • - 限制性补液：CVP目标8-10mmHg，呋塞米5mg/h持续泵入

2.4                                        抗炎及免疫调节

  • - 托珠单抗：8mg/kg IV(IL-6受体拮抗剂，用于炎症风暴)

病情转归

3.1                                    72小时：LVEF恢复至40%，撤离ECMO
3.2                                    7天：拔除气管插管，转普通病房
3.3                                    1个月随访：LVEF 55%，NT-proBNP 320pg/mL
三

讨论与总结

病因机制

1.1                                暴发性心肌炎导致心肌收缩力急剧下降(病毒直接损伤+免疫风暴)
1.2                                炎症因子(如IL-6、TNF-α)抑制β受体功能，加重休克

关键治疗决策

2.1                                    早期启动机械循环支持(MCS)

符合中国《心源性休克诊断与治疗专家共识2023》推荐：对药物治疗无反应的CS(SCAI C-D期)需在1小时内启动VA-ECMO

2.2                                    免疫调节"四联疗法"(激素+IVIG+托珠单抗+CRRT炎症因子清除)

甲泼尼龙冲击可抑制T细胞过度活化(NEJM 2023研究证实可降低28天死亡率)

用药精细化调整

3.1                                    血管活性药物"阶梯策略"

  • - 首选去甲肾上腺素(强效α激动提升灌注压)

  • - 多巴酚丁胺>5μg/kg/min可能增加心律失常风险(需联用ECMO)

3.2                                    抗凝管理

ECMO期间维持ACT 160-180秒，APTT 50-70秒

预后评估

4.1                                暴发性心肌炎存活者5年生存率>80%(JACC 2022数据)
4.2                                需长期监测心肌纤维化(心脏MRI延迟强化)

指南对比

5.1                                中国共识：强调早期ECMO+IABP联用改善冠状动脉灌注
5.2                                美国AHA指南2023：推荐对难治性CS优先考虑短期MCS而非大剂量血管活性药
四

复盘要点

1.
首次评估不足

未早期检测IL-6，延误托珠单抗使用(应在入院6小时内完成)

2.
容量管理偏差

初期补液过量(CVP 15mmHg)，加重肺水肿

3.
ECMO撤离时机

需结合LVEF趋势及乳酸清除率(理想阈值<2mmol>

本病例整合了《中华急诊医学杂志》2023年心肌炎诊疗路径及Circulation最新休克管理推荐，强调多学科协作(心内科、心外科、重症医学)的核心作用。


标签： 心肌炎 心源性休克

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