一、临床表现

1. 前驱期（数天至数周）

1. 多尿、多饮、烦渴、体重下降（渗透性利尿）。

2. 乏力、食欲减退、反应迟钝，部分患者可无典型糖尿病史。

2. 典型期

1. 严重脱水体征：

• 皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、低血压（收缩压＜100 mmHg）、少尿或无尿。

2. 神经精神症状：

• 意识障碍（嗜睡→定向力障碍→昏迷，昏迷发生率约30%-50%）。

• 局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语、癫痫发作）。

3. 无酮症酸中毒表现：无Kussmaul呼吸，呼气无烂苹果味。

二、诊断标准

1. 实验室标准（需全部满足）

1. 血糖≥33.3 mmol/L（600 mg/dL）。

2. 有效血浆渗透压≥320 mOsm/L（计算公式：2×[Na⁺ + K⁺] + 血糖）。

3. 血酮体阴性或弱阳性（β-羟丁酸

   <3 mmol="">

4. 动脉血pH≥7.30，HCO₃⁻≥15 mmol/L（排除酮症酸中毒）。

2. 临床特征

1. 多见于老年2型糖尿病患者（约50%无糖尿病史）。

2. 诱因包括感染（40%）、脱水（利尿剂、呕吐/腹泻）、高糖摄入或输注。

三、综合治疗方案

目标：纠正高渗状态、恢复血容量、控制血糖、处理诱因及并发症。

1. 补液治疗（优先于胰岛素）

1. 总补液量：按体重10%-15%计算（如60kg患者需6-9L），分阶段输注。

2. 补液种类及速度：

• 5%葡萄糖（血糖≤16.7 mmol/L时），维持血糖11.1-13.9 mmol/L。

• 生理盐水或0.45% NaCl，速度250-500 ml/h，直至渗透压＜320 mOsm/L。

• 生理盐水（0.9% NaCl）1-2 L，速度500-1000 ml/h（休克患者需快速扩容）。

• 若血钠＞155 mmol/L或渗透压＞350 mOsm/L，改用0.45% NaCl（注意避免血钠下降过快，每小时≤2 mmol/L）。

• 第1阶段（前4小时）：

• 第2阶段（后续20小时）：

• 第3阶段（24小时后）：

2. 胰岛素治疗

1. 起始时机：血容量初步恢复后（休克纠正、尿量＞30 ml/h）。

2. 用法：

• 持续静脉输注普通胰岛素0.05-0.1 U/kg/h（无需负荷剂量）。

• 目标血糖下降速度：每小时3-5 mmol/L，避免过快导致脑水肿。

3. 调整：血糖≤16.7 mmol/L时，减量至0.02-0.05 U/kg/h，并改用5%葡萄糖+胰岛素（按2-4g葡萄糖:1U胰岛素比例）。

3. 纠正电解质紊乱

1. 血钾管理：

• 血钾

  <5.5 mmol="">

• 监测血钾每2小时一次，维持血钾4.0-5.0 mmol/L。

2. 血钠管理：随补液自然纠正，避免快速下降（每小时血钠降幅≤2 mmol/L）。

4. 并发症处理

1. 血栓预防：低分子肝素（如依诺肝素40 mg qd，肌酐清除率>30 ml/min时）。

2. 脑水肿：甘露醇0.25-0.5 g/kg静注（出现意识恶化、瞳孔不等大时）。

3. 感染：经验性广谱抗生素（如头孢曲松+万古霉素）直至病原学明确。

四、鼻饲温开水用法及用量

适用场景：无严重呕吐、肠鸣音存在、血流动力学稳定患者。

1. 用量

1. 第1个24小时：鼻饲量占总补液量的60%（如总需6L，则鼻饲3.6L）。

• 前4小时：250-500 ml/h（快速降低渗透压）。

• 后续20小时：200 ml/3h（维持渗透压稳定）。

2. 方法

1. 温开水温度35-37℃，避免冷刺激引起胃肠痉挛。

2. 鼻饲后夹闭管道30分钟，防止反流。

3. 联合静脉补液时，监测血浆渗透压每2-4小时一次。

五、监测与复盘要点

1. 关键指标监测

1. 每小时：血糖、尿量、生命体征。

2. 每2-4小时：电解质、血尿素氮、肌酐、渗透压。

3. 每6小时：动脉血气（直至pH稳定）。

2. 治疗复盘节点

1. 4小时：评估休克纠正情况、渗透压下降幅度（目标下降3-5 mOsm/L/h）。

2. 24小时：总补液量达标、血糖≤16.7 mmol/L、渗透压

   <320 mosm="">

3. 48小时：意识恢复、诱因控制（如感染源清除）。