恶性高血压诊疗指南与危重病例抢救分析
结合2024年ESC/ISH指南与急诊临床实践整理
病因与发病机制
常见病因
1 原发性高血压进展：1%～5%的原发性高血压可发展为恶性高血压
2 继发性高血压：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等
3 肿瘤相关因素：肾细胞癌分泌肾素、抗肿瘤药物（如VEGF抑制剂）导致血管内皮功能障碍
4 诱因：极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、更年期内分泌失调
核心病理机制
血管损伤
动脉内膜增生、纤维素样坏死，中膜肥厚导致管腔狭窄
靶器官缺血
血压急剧升高（舒张压≥130mmHg）突破脑血管自动调节上限，引发内皮损伤、血栓形成
恶性循环
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，加重血管收缩与钠潴留
临床表现
典型三联征
血压急剧升高
舒张压持续≥130mmHg
眼底改变
视盘水肿、火焰状出血（Ⅲ-Ⅳ级高血压视网膜病变）
急性靶器官损害
肾脏、中枢神经、心脏等多器官损伤
实验室与影像学特征
1 血液检查：高肾素、儿茶酚胺升高；低钾（继发性醛固酮增多）
2 心电图：左室高电压、ST-T改变（心肌缺血）
3 肾脏超声：双侧肾动脉狭窄或肾实质病变（继发性高血压筛查）
急性靶器官损害表现
肾脏
血尿、蛋白尿（24h＞3.5g）、急性肾损伤（肌酐短期内翻倍）
中枢神经
头痛、喷射性呕吐、抽搐、意识障碍（高血压脑病）
心脏
急性左心衰（肺水肿）、心肌缺血（胸痛）
诊疗指南（2024年更新要点）
诊断标准（ESC/ISH 2024）
血压≥180/120mmHg + 急性靶器官损害（视盘水肿、肾损伤、心衰、脑病）
紧急降压目标
药物选择与用法
| 药物 | 用法与剂量 | 适用场景 |
|---|---|---|
| 硝普钠 | 0.25～10 μg/kg/min 静脉泵入，避光 | 首选，尤其合并脑病/心衰 |
| 尼卡地平 | 5～15 mg/h 静脉泵入 | 冠心病患者慎用 |
| 拉贝洛尔 | 20～80 mg 静推，后1～2 mg/min 维持 | 妊娠或哮喘患者禁用 |
| 乌拉地尔 | 12.5～25 mg 静推，后5～40 mg/h 静脉泵入 | 肾功能不全者安全 |
后续口服方案
三联方案（A+C+D）
ARB/ACEI（缬沙坦80mg/d）
二氢吡啶类CCB（氨氯地平5mg/d）
利尿剂（呋塞米20mg/d）
单片复方制剂（SPC）
提高依从性（如缬沙坦氨氯地平片）
用药警示
硝普钠使用＞72小时需监测氰化物中毒（乳酸＞4mmol/L提示风险）
避免非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬）加重传导阻滞
鉴别诊断
继发性高血压病因筛查
| 疾病 | 关键鉴别点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 嗜铬细胞瘤 | 阵发性高血压伴头痛、出汗、心悸 | 血尿儿茶酚胺、肾上腺CT |
| 原发性醛固酮增多症 | 低钾血症、肌无力、手足搐搦 | 肾素-醛固酮比值（ARR） |
| 肾动脉狭窄 | 青年发病、腹部血管杂音 | 肾动脉CTA/造影 |
| 库欣综合征 | 向心性肥胖、皮肤紫纹 | 皮质醇节律+小剂量地塞米松抑制试验 |
高血压急症类型鉴别
高血压脑病
意识障碍+颅脑MRI无梗死灶
脑出血
偏瘫+CT高密度影
恶性高血压危重抢救病例分析
病例资料
患者信息
1 性别年龄：男性，58岁
2 主诉：突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识模糊2小时
3 既往史：高血压15年（未规律服药）；20年前心梗支架置入；吸烟30年（20支/日）
现病史
患者2小时前情绪激动后突然头痛、呕吐，随后抽搐、意识丧失。家属测血压220/140mmHg，紧急送医。
急诊诊治经过
初始评估（0~10分钟）
查体
BP 230/146mmHg，HR 110次/分（窦性）
昏迷（GCS 8分），双侧瞳孔等大（光反射迟钝）
视盘水肿（眼底镜）；双肺湿啰音
辅助检查
血肌酐 265μmol/L（基线90），尿素氮 18.2mmol/L
心电图：左室高电压，V4～V6导联ST压低
头颅CT：未见出血/梗死（排除脑出血）
紧急处理（0~60分钟）
降压
硝普钠起始0.5 μg/kg/min，每5分钟上调0.5 μg/kg/min，目标DBP降至110mmHg
降颅压
甘露醇125ml快速静滴（30min内）+ 呋塞米20mg静推（预防容量超负荷）
镇静抗惊厥
咪达唑仑2mg静推控制抽搐
病因筛查与调整方案（2~24小时）
继发性筛查
肾动脉CTA：右肾动脉狭窄70%
儿茶酚胺：正常（排除嗜铬细胞瘤）
调整用药
硝普钠减量至3 μg/kg/min（维持BP 160/100mmHg）
加用乌拉地尔25mg静推后15mg/h泵入（减轻反射性心动过速）
后续治疗（24~72小时）
过渡口服方案
缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片 qd
比索洛尔2.5mg qd（控制心率）
呋塞米20mg qd（减轻心脏负荷）
并发症处理
急性肾损伤：限液体入量，避免肾毒性药物
经验总结与复盘
救治关键点
1 快速识别靶器官损害：意识障碍+视盘水肿提示高血压脑病，需优先降颅压
2 阶梯降压避免低灌注：首小时DBP降幅≤25%（本例从146→110mmHg）
长期管理策略
标签： 恶性高血压
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