2025胃癌晚期治疗指南精要
基于CSCO/NCCN/ESMO最新指南及临床研究的系统化治疗方案
核心摘要
本指南整合2025年最新胃癌治疗进展，从分子分型、系统治疗、急症处理和支持治疗四个维度，为急诊科医师提供临床决策支持。重点包括HER2/Claudin18.2精准分型、免疫联合靶向突破、急症MDT协作流程等关键更新。
分子分型指导精准治疗
HER2状态分层
高表达 (IHC 3+/FISH+)：一线首选曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗 (Ⅰ级推荐)
中低表达 (IHC 2+/FISH-或IHC 1+)：靶向疗效有限，首选免疫联合化疗
二线可用德曲妥珠单抗(T-DXd) (ORR 28.8%，OS 10.2个月)
Claudin18.2检测
2025年升为Ⅰ级推荐，≥75%肿瘤细胞IHC 2-3+者
一线使用佐妥昔单抗+含铂化疗 (ORR 43.2%)，已获国家药监局批准
其他关键靶点
dMMR/MSI-H型
一线PD-1单抗±CTLA-4单抗 (如纳武利尤单抗+伊匹木单抗)
二线升为Ⅰ级推荐
FGFR2b/EBV阳性
Ⅲ级推荐，探索性使用相应靶向药
系统治疗：免疫与靶向突破性进展
一线治疗全人群覆盖 (2025 CSCOⅠ级推荐)
| 人群 | 首选方案 | 关键证据 |
|---|---|---|
| HER2阴性 | 卡度尼利(PD-1/CTLA-4双抗)+XELOX 不限PD-L1表达 | 全人群OS 15.0个月 PD-L1 CPS<5人群死亡风险降30%> |
| HER2阴性 | 帕博利珠单抗+化疗 PD-L1 CPS≥5 | 适用人群放宽(原CPS≥10) |
| HER2阳性 | 帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗 PD-L1 CPS≥1优先 | 维持Ⅰ级推荐 |
二线及耐药后方案
PD-1耐药逆转方案：卡度尼利+抗血管生成药+紫杉醇 (ORR 48%，OS显著延长)
HER2阳性二线：T-DXd取代传统方案 (中位OS 10.2个月 vs 雷莫芦单抗+紫杉醇)
dMMR/MSI-H：帕博利珠单抗单药升为Ⅰ级推荐
靶向药物新选择
抗体偶联药物(ADC)
T-DXd (HER2高表达)
HER3-DXd (临床试验中)
抗血管生成药
二线新增紫杉醇+呋喹替尼 (OS 9.6个月)
口服紫杉醇
非劣于静脉剂型，神经毒性风险降低
急诊科需关注的急症处理与支持治疗
恶性肠梗阻
手术指征：单发转移、体能评分佳者
可行姑息性切除/造瘘
广泛转移者：首选支架置入+肠外营养
腹膜转移与腹水
腹腔热灌注化疗(HIPEC)：CY1P0/CY0P1患者Ⅰ级推荐
延长无进展生存
利尿+腹腔穿刺引流：缓解症状同时送检腹水细胞学
出血与疼痛
内镜下止血/放疗：控制急性出血
阶梯镇痛：非甾体药→弱阿片→强阿片
难治性疼痛考虑神经阻滞
营养支持
肠内营养优先：梗阻患者可置入空肠营养管
肠外营养：白蛋白<30g>10%者启动
多学科协作(MDT)要点
急诊科初步评估
生命体征稳定后，24小时内完成HER2/Claudin18.2/PD-L1 CPS/MMR检测 (送检率影响治疗选择)
转诊时机
梗阻/出血控制后→外科评估姑息手术
全身转移→肿瘤内科制定系统方案
恶病质→营养科+缓和医疗团队介入
时间节点
确诊72小时内启动MDT讨论，制定个体化治疗方案
急诊科医师行动清单
稳体征
优先处理梗阻、出血、疼痛等急症
速分型
尽快启动分子检测 (尤其HER2/Claudin18.2)
早联科
胃癌晚期需个体化方案，确诊72小时内启动MDT讨论
重支持
营养+心理干预贯穿全程，避免治疗相关性衰竭
参考资料
2025 CSCO胃癌指南
NCCN V2.2025
ESMO 2024
DESTINY-Gastric04等最新临床研究
以上方案需结合患者体能状态及治疗意愿调整，最新临床研究可进一步咨询肿瘤专科。
标签： 胃癌
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