重症药疹病因机制与诊疗指南
基于2025年最新中外指南及循证文献整理
一、重症药疹的病因机制
(1) 药物触发因素
高危药物
抗癫痫药（卡马西平、拉莫三嗪）
抗生素（β-内酰胺类、磺胺类）
别嘌醇（HLA-B*58:01阳性者风险↑100倍）
免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）
遗传易感性
HLA-B*15:02 → 卡马西平致SJS/TEN
HLA-B*58:01 → 别嘌醇致重症药疹
HLA-B*13:01 → 柳氮磺吡啶过敏
(2) 免疫病理机制
IgE介导型
速发型过敏（如DRESS），肥大细胞脱颗粒致组胺释放
T细胞介导型（SJS/TEN）
CD8⁺T细胞激活→Fas/FasL通路→角质细胞凋亡
颗粒酶、穿孔素释放→表皮坏死松解
细胞因子风暴
TNF-α、IFN-γ、IL-6升高→全身炎症反应
二、诊疗指南（2025年更新要点）
(1) 诊断标准
| 类型 | 体表面积剥脱 | 黏膜受累 | 全身症状 |
|---|---|---|---|
| SJS | <10% | ≥2个部位 | 发热、肝肾功能损伤 |
| TEN | >30% | 广泛糜烂 | 脓毒症、ARDS |
实验室检查
皮肤活检：表皮全层坏死（金标准）
炎性标志物：IL-6 >100 pg/mL、SCORTEN评分≥3分提示预后不良
(2) 治疗原则
| 措施 | 方案 | 依据 |
|---|---|---|
| 停致敏药物 | 立即停用所有非必需药物 | 《严重过敏反应诊断和临床管理专家共识》 |
| 糖皮质激素 | 甲泼尼龙1–2 mg/kg/d IV，3日内无改善则切换免疫抑制剂 | 《SJS/TEN中国专家共识》 |
| IVIG | 400 mg/kg/d × 3–5天（阻断FasL介导凋亡） | 《皮肤病靶向治疗专家共识》 |
| 环孢素 | 3–5 mg/kg/d（激素无效或禁忌时首选） | 《药疹基层诊疗指南》 |
支持治疗
创面护理：无菌环境下清创，磺胺嘧啶银乳膏外涂防感染
液体复苏：按Parkland公式计算：基础量+渗出量（成人≥3L/d），维持白蛋白>30g/L
抗感染：仅当PCT>2 ng/mL或血培养阳性时用万古霉素（15mg/kg q12h）+美罗培南（1g q8h）
三、鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 重症药疹特征 |
|---|---|---|
| SSSS | 婴幼儿为主，无黏膜损害，尼氏征仅限皮损周围 | 成人多见，黏膜广泛糜烂 |
| AGEP | 用药后24h发病，脓疱无菌，停药后迅速消退 | 病程>72h，进行性表皮坏死 |
| 泛发性脓疱型银屑病 | 有银屑病史，脓疱无菌，无表皮松解 | 水疱为主，伴全身中毒症状 |
四、急性重症药疹（TEN型）危重抢救病例
病例资料
1. 基本信息
女，62岁，因"全身红斑、水疱伴高热4天"急诊入院
既往史：类风湿关节炎10年，甲氨蝶呤10mg/周（已用3个月）
HLA-B*58:01阳性
2. 主诉与现病史
4天前双上肢出现靶形红斑，48小时内扩散至全身
伴口腔、眼结膜糜烂；高热（40.1℃），尿量<300ml/d
查体：BSA剥脱面积55%，尼氏征阳性，双肺满布湿啰音
3. 辅助检查
实验室：WBC 22×10⁹/L（中性粒90%），Scr 210 μmol/L，ALT 180 U/L，IL-6 185 pg/mL
影像：胸部CT→双肺弥漫性渗出（ARDS早期）
SCORTEN评分：6分（死亡率>90%）
4. 诊治经过
(1) 抢救阶段（0–72小时）
立即干预：停用甲氨蝶呤，转入烧伤ICU；甲泼尼龙120mg IV q12h；IVIG 40g/d ×5天；环孢素150mg q12h口服
呼吸支持：高流量氧疗无效→气管插管+机械通气（PEEP 10cmH₂O，FiO₂ 60%）
液体管理：晶体液2500ml + 20%白蛋白100ml q6h；去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP>65mmHg
(2) 并发症控制（第4–7天）
抗感染：痰培养示ESBL大肠埃希菌→美罗培南1g q8h IV + 替加环素50mg q12h IV
创面处理：每日0.5%碘伏湿敷 + 重组人表皮生长因子凝胶外涂
营养支持：空肠置管泵入肠内营养液2000kcal/d
(3) 转归
第10天：体温正常，表皮剥脱停止，激素减量至泼尼松40mg/d
第21天：皮损愈合85%，转普通病房康复
5. 经验总结与多次复盘
(1) 关键决策复盘
| 阶段 | 成功措施 | 改进点 |
|---|---|---|
| 早期识别 | 快速HLA基因检测锁定别嘌醇风险 | 未在甲氨蝶呤用药前筛查HLA-B*58:01 |
| 抗炎时机 | 1小时内启动IVIG+激素 | 环孢素延迟至第3天（应首日联用） |
| 感染防控 | 严格隔离+针对性抗感染 | 未预防性抗真菌（第5天加用伏立康唑） |
(2) 急诊处理核心要点
黄金6小时：确诊后立即停可疑药物，IVIG+激素双冲击（每延迟1天死亡率↑30%）
多学科协作（MDT）：本例因ARDS需呼吸科、烧伤科、药剂科共同制定方案
预防性措施：
高危药物（别嘌醇、卡马西平）用药前强制HLA筛查
电子病历系统嵌入药疹风险警示模块（如磺胺类自动提示交叉过敏）
标签： 药疹
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