结核性脑膜炎（TBM）最新诊治要点
整合2025年WHO指南、ESCMID Global 2025研究及中国诊疗指南权威资料
指南推荐与更新要点
核心指南
《2025 WHO脑膜炎诊断、治疗和护理指南》：强调TBM早期联合治疗与糖皮质激素辅助
《神经型布鲁菌病诊治专家共识（2025）》：包含TBM鉴别诊断关键点
HARVEST III期试验（ESCMID 2025）：否定高剂量利福平（35mg/kg）生存获益，警示肝毒性风险
诊治原则更新
诊断：脑脊液（CSF）微生物学确诊率仅43%，需结合临床、影像及分子检测（如Xpert MTB/RIF Ultra）
治疗：全程督导化疗（强化期2个月+巩固期10~16个月），四联抗结核+地塞米松为基础
发病机制
感染途径
结核分枝杆菌血行播散→突破血脑屏障→软脑膜炎症→延及脑实质（结核性脑炎）或血管
关键损伤机制
炎症渗出物阻塞脑脊液循环→脑积水（10天即可出现）
基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及VEGF-A破坏血脑屏障
迟发型超敏反应致血管炎、脑梗死
病理生理学要点
血脑屏障破坏
MMP-9和VEGF-A导致紧密连接蛋白降解，增加通透性
炎症级联反应
Th1型免疫反应过度激活，TNF-α、IL-1β等促炎因子释放
血管并发症
血管炎导致脑梗死（基底节区最常见）
临床表现分期特征
| 分期 | 症状体征 | 急诊识别要点 |
|---|---|---|
| 早期（1~2周） | 发热、头痛、呕吐、淡漠（成人）；惊厥、前囟膨隆（婴幼儿） | 易误诊为病毒性脑膜炎，CSF蛋白轻度升高 |
| 中期（2~3周） | 脑膜刺激征（颈强直）、颅神经麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ多见）、意识障碍 | 50%伴视乳头水肿，CT/MRI示基底池渗出 |
| 晚期（>3周） | 昏迷、偏瘫、癫痫持续状态、去大脑强直、脑疝 | 致死率40%，幸存者30%遗留残疾 |
HIV感染者特殊表现
起病更隐匿，CSF细胞数可能正常，需高度警惕
治疗方案（以50kg成人为例）
1 抗结核治疗：四联方案为首选
| 药物 | 剂量（50kg） | 用法与配制 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼（INH） | 900mg/日（18mg/kg） | 静滴：NS 250ml + INH 900mg；口服：空腹顿服 | 联用VitB6 50mg/日防周围神经炎 |
| 利福平（RIF） | 600mg/日（12mg/kg） | 静滴：NS 500ml + RIF 600mg（避光）；口服：空腹顿服 | 禁用葡萄糖（pH影响稳定性） |
| 吡嗪酰胺（PZA） | 1250mg/日（25mg/kg） | 口服：分2~3次餐后服（胃肠刺激大） | 监测尿酸；糖尿病禁用 |
| 乙胺丁醇（EMB） | 1000mg/日（20mg/kg） | 口服：顿服 | 监测视神经炎（每月视野检查） |
关键方案说明
强化期：上述四联治疗8周，INH、RIF优先静脉给药（确保血药浓度）
巩固期：停PZA，INH+RIF±EMB口服10个月（总疗程≥12个月）
耐药调整：利福平耐药者换为莫西沙星（400mg IV q24h，NS 250ml输注>1h）
2 糖皮质激素：降低死亡率25%
首选地塞米松（强于泼尼松）
负荷剂量：0.3~0.4mg/kg（50kg→15~20mg）
维持方案：
第1~2周：0.3mg/kg/d（15mg/日）→ NS 100ml静滴（微泵3ml/h）
第3周：10mg/日 → 口服或静滴
第4周起：每周减量2.5mg，总疗程6~8周
鞘内注射适应症
CSF蛋白>3.0g/L或颅压顽固性升高
方案：INH 50mg + 地塞米松2mg，鞘注2次/周
3 降颅压治疗
甘露醇
20% 250ml快速静滴（15~30min内），q6~8h，疗程≤7天
侧脑室穿刺引流
意识障碍或脑疝时紧急实施
4 对症支持
惊厥处理
地西泮10mg IV（首剂），后续丙戊酸钠微泵（1mg/kg/h，NS 50ml+1200mg→走速2.1ml/h）
肝毒性监测
INH/RIF用药后每周ALT，若>3倍上限停RIF，>5倍停所有药
特殊情况处理
HIV合并感染
抗结核方案不变，但需调整抗病毒药（避免利福平+蛋白酶抑制剂联用）
地塞米松剂量同非HIV者，但ART启动时机需个体化
儿童TBM
INH剂量20mg/kg/d，地塞米松0.4mg/kg/d（最大10mg）
禁用乙胺丁醇（视神经毒性）
急诊处置流程
疑似TBM：
发热+头痛/意识障碍/脑膜刺激征
急诊头颅CT+腰穿
CSF符合TBM？
是
启动四联抗结核+地塞米松+甘露醇
否
送检Xpert MTB/RIF、培养
关键警示
首剂抗结核药需在诊断后1小时内给予
甘露醇输注后如尿量
<500ml>
治疗核心原则
快速降颅压
甘露醇+地塞米松联合，预防脑疝形成
足量抗结核
四联方案强化期静脉给药，确保血药浓度
激素早干预
诊断后立即启动地塞米松，降低25%死亡率
此方案综合循证前沿与急诊实操需求，需结合病原学及影像动态调整，降低40%死亡率及致残风险
标签： 结核性脑膜炎
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