2025肝性脑病诊疗指南精要

admin 2025-07-14 19:37:51 10 0

2025肝性脑病诊疗指南精要

整合《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》及《肝硬化中医诊疗指南》最新内容

诊断与分期

West-Haven 临床分期标准

I期

注意力下降，计算力减退，欣快或淡漠

扑翼样震颤（±）

II期

定向力障碍，行为异常（如攻击性）

扑翼样震颤（+），肌张力增高

III期

嗜睡至昏睡，可唤醒，言语混乱

扑翼样震颤（+），病理反射

IV期

昏迷（对疼痛无反应）

反射消失

关键辅助检查

血氨：> 1.5×ULN（正常值上限）有诊断意义，需2小时内冰浴送检

脑电图：θ波或δ波慢波活动

排除其他昏迷原因：如颅内病变、代谢性脑病等

急诊处理流程

1 消除诱因（首要！）

诱因	处理措施
感染	立即经验性抗感染（头孢三代/碳青霉烯类）
消化道出血	抑酸（PPI）+止血+灌肠清除积血
电解质紊乱	纠正低钠（血钠<125 mmol="">
肾损伤	避免肾毒性药物，评估肝肾综合征

2 降氨治疗（一线方案）

门冬氨酸鸟氨酸（首选）

• 首剂负荷量：50kg患者，20g+5%葡萄糖250ml，微泵输注≥2小时（走速125ml/h）
• 维持剂量：20g+5%葡萄糖500ml，微泵24小时持续输注（走速20.8ml/h ≈ 4.2 ml/h·kg）

禁用生理盐水（增加钠负荷）；最大日剂量≤80g

L-鸟氨酸苯乙酸（二线）

• 剂量：5g口服/鼻饲，每日3次（适用于门冬氨酸鸟氨酸无效者）

精氨酸

• 适用：代谢性碱中毒或高氯性酸中毒患者
• 用法：20g+5%葡萄糖500ml，静滴≥4小时

3 肠道清洁与微生态调节

乳果糖

• 首剂：50ml口服/鼻饲或300ml+生理盐水保留灌肠（维持30–60分钟）
• 维持：调整至每日2~3次软便（通常20–30ml q6h）

利福昔明

• 550mg bid口服（与乳果糖联用增效）

微生态制剂

• 双歧杆菌三联活菌胶囊420mg tid

4 神经递质调节

氟马西尼

• 适用：苯二氮䓬类药物过量或III–IV期HE患者
• 用法：首剂0.5mg iv，后0.5mg/h微泵维持（总量≤2mg/日）

5 支持治疗

支链氨基酸（BCAA）

250ml静滴 qd（改善氮平衡）

营养支持

蛋白质摄入限制（0.5g/kg/d），逐步增至1.2g/kg/d

特殊人群用药调整

肾功能不全

• 门冬氨酸鸟氨酸减量至10g q12h（GFR
<30 ml="">
• 禁用精氨酸（加重高氯性酸中毒）

肝硬化伴低钠血症

• 血钠
<125 mmol="">

中医辨证用药（中西医结合方案）

证型	推荐方剂	关键成分
毒热内蕴证	安宫牛黄丸	牛黄、水牛角、麝香
痰浊蒙窍证	菖蒲郁金汤+苏合香丸	石菖蒲、郁金、冰片
瘀血阻络证	大黄䗪虫丸	大黄、桃仁、䗪虫

注释：中药灌肠方（大黄30g+乌梅30g煎汤）保留灌肠 bid