急性心肌梗死继发心脏骤停、电风暴及心源性休克的诊疗指南（2025）
基于2025年最新ACC/AHA/ACEP指南 | 急诊抢救流程与用药方案
核心原则
急性心肌梗死是电风暴和心源性休克的根本病因，优先恢复冠脉血流是关键。遵循"时间=心肌"原则，同步协调PCI团队、ICU及心脏外科，分层管理电风暴与休克。
一、再灌注治疗：首要措施
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
适应证：STEMI或高危NSTEMI患者
时间窗：FMC至球囊扩张时间 ≤90分钟（非PCI中心转运时间≤120分钟）
术中处理（50kg患者）
抗凝 普通肝素(UFH) 3500-5000 IU静推（70-100 IU/kg）
抗血小板 替格瑞洛180mg负荷量嚼服，或普拉格雷60mg（禁用于卒中史）
溶栓治疗（PCI不可及时）
药物：替奈普酶(TNK-tPA) 0.5mg/kg静推（50kg患者用25mg）
溶栓后管理
转运 立即转运至PCI中心，24小时内完成冠脉造影
抗凝 依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h（首剂30mg静推）
二、电风暴管理：三阶梯四手段
电风暴定义为24h内≥3次室速/室颤，需抗心律失常+镇静+血流动力学支持。
第一阶梯（急诊初始处理）
抗心律失常药物
胺碘酮（首选）
首剂 300mg（5mg/kg）稀释于20ml 5%葡萄糖，5min内静推
维持 第一阶段：1mg/min×6h（走速≈33ml/h）
第二阶段：0.5mg/min×18h（走速≈16.5ml/h）
利多卡因（胺碘酮无效时）
首剂 1.5mg/kg（75mg）静推
维持 1–2mg/min输注
β受体阻滞剂
艾司洛尔（短效）
剂量 0.5mg/kg静推（25mg），继以50–300μg/kg/min微泵输注
第二阶梯（顽固性电风暴）
星状神经节阻滞
左侧注射0.25%布比卡因20ml
全身麻醉
丙泊酚靶控输注（需气管插管）
第三阶梯（终极措施）
导管消融
适用于反复室速，需在ECMO支持下进行
机械循环支持
VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合）维持循环
重要提示
胺碘酮必须用5%葡萄糖配制，避免与生理盐水混合（因pH变化导致沉淀）；经中心静脉给药以减少静脉炎。
三、心源性休克管理：多模态支持
初始评估与分型
诊断标准（SUSPECT CS助记词）：
持续性低血压（SBP<90mmhg>30min）、少尿（<30ml>2mmol/L、代谢性酸中毒
SCAI分期：C-E期需紧急干预
药物治疗
| 药物 | 剂量与用法（50kg患者） | 溶媒及输注 |
|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 起始2.5μg/kg/min（≈125μg/min） | NS或5%GS，微泵输注（配比：250mg+NS至50ml，走速15ml/h=2.5μg/kg/min） |
| 米力农 | 负荷25μg/kg（1.25mg）缓推，维持0.375μg/kg/min | 避免NS（易结晶），用5%GS配制 |
| 去甲肾上腺素 | 0.02–0.2μg/kg/min | 配比：4mg+NS至50ml，走速7.5ml/h=0.02μg/kg/min |
机械循环支持（tMCS）
指征：药物治疗无效的SCAI C-E期
| 设备 | 适用情况 | 流量要求（50kg） |
|---|---|---|
| IABP | 轻度休克（SCAI C） | 2.5L/min |
| Impella CP | 左室衰竭（EF<30%）<> | 3.5–4.0L/min |
| VA-ECMO | 双心室衰竭或心脏骤停复苏后 | 50–60ml/kg/min（2.5–3L/min） |
VA-ECMO可能导致左室后负荷增加，需联合Impella（"ECPella"策略）。
四、其他关键综合管理
抗栓与抗凝
阿司匹林：162–325mg嚼服，维持75–100mg/天
P2Y12抑制剂：替格瑞洛90mg bid（禁用普拉格雷者）
抗凝：依诺肝素1mg/kg q12h（CrCl>30ml/min）
神经保护与低温治疗
心脏骤停复苏后，目标温度管理（TTM）至32–36°C至少24小时
二级预防
他汀类：瑞舒伐他汀20mg/d（LDL-C目标<1.4mmol>
β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mg qd（无禁忌时24h内启用）
五、急诊抢救核心步骤流程图
AMI+心脏骤停/电风暴/休克
再灌注治疗
直接PCI
FMC-to-Balloon≤90min
溶栓治疗
TNK-tPA 0.5mg/kg+PCI转运
电风暴管理
第一阶梯
胺碘酮300mg静推
1mg/min×6h维持
β阻滞剂+镇静+升压药
第二阶梯
星状神经节阻滞
全身麻醉
第三阶梯
ECMO+导管消融
心源性休克管理
药物治疗
多巴酚丁胺/米力农
去甲肾上腺素
机械支持
IABP/Impella/ECMO
六、用药要点总结（50kg患者）
| 药物/治疗 | 关键参数 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 胺碘酮 | 首剂300mg（5%GS 20ml静推），维持1mg/min×6h → 0.5mg/min | 仅用5%GS配制，中心静脉通路 |
| 去甲肾上腺素 | 起始0.02μg/kg/min（≈1μg/min） | 微泵输注，目标MAP≥65mmHg |
| 多巴酚丁胺 | 起始2.5μg/kg/min（≈125μg/min） | 监测心律失常 |
| 艾司洛尔 | 0.5mg/kg静推→50μg/kg/min维持 | 支气管哮喘禁用 |
依据指南：2025 ACC/AHA ACS指南、JACC电风暴综述（2023）、ACC心源性休克共识（2025）及胺碘酮说明书（2025）。
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