糖尿病非酮症高渗性昏迷（HHS）诊治要点

admin 2025-07-14 21:45:10 12 0

基于《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》及《中国高血糖危象诊断与治疗指南》

诊断标准

血糖

≥33.3 mmol/L（600 mg/dL）

血浆渗透压

≥320 mOsm/L（计算公式：2×[Na⁺+K⁺] + 血糖(mmol/L) + 尿素氮(mmol/L)）

动脉血pH

≥7.30（无显著酮症酸中毒，β-羟丁酸＜3 mmol/L）

神经系统状态

嗜睡至昏迷（渗透压＞330 mOsm/L时风险显著增加）

治疗原则

核心目标：快速扩容纠正脱水、平稳降糖、纠正电解质紊乱、去除诱因（如感染、药物）

具体治疗方案（以50 kg患者为例）

1. 液体复苏：优先恢复血容量

首选液体

等渗盐水（0.9% NaCl）：用于休克或血流动力学不稳定者
低渗盐水（0.45% NaCl）：用于无休克但渗透压＞350 mOsm/L者（警惕脑水肿风险）

补液速度

第1小时

1000~1500 ml（15~20 ml/kg），快速纠正脱水

第2~4小时

500~1000 ml/h（约8~10 ml/kg/h）

第4~12小时

250~500 ml/h（4~6 ml/kg/h）

24小时总量

约6~12 L（占体重10~12%）

切换葡萄糖时机

血糖≤16.7 mmol/L时，改用 5%葡萄糖+胰岛素（每2~4 g葡萄糖加1 U胰岛素）

2. 胰岛素治疗：小剂量持续静滴

起始时机

血容量初步恢复（收缩压＞90 mmHg）后开始，避免早期使用加重休克

方案

首剂：无需负荷剂量

维持剂量：
- 0.05~0.1 U/kg/h微泵静注（50 kg患者：2.5~5 U/h）
- 目标血糖降幅：3~6 mmol/L/h（＞6 mmol/L/h需警惕脑水肿）

调整原则：
- 血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减半（如原5 U/h减至2.5 U/h）
- 维持血糖在11~13.9 mmol/L，直至渗透压正常、神志恢复

3. 补钾：全程动态监测

指征

血钾＜5.2 mmol/L且尿量＞30 ml/h时，补液同时即开始补钾

剂量与浓度

- 静脉补钾：20~40 mmol/L（相当于1.5~3 g KCl/L）
- 速度：≤20 mmol/h（1.5 g KCl/h），严重低钾（＜3.3 mmol/L）时可增至40 mmol/h

监测

每2小时测血钾，维持血钾4.0~5.0 mmol/L

4. 并发症防治

脑水肿

避免血糖下降过快（＞6 mmol/L/h）、渗透压降幅＞3 mOsm/L/h
出现意识恶化时，甘露醇0.25~0.5 g/kg静注

血栓栓塞

预防性低分子肝素（如依诺肝素40 mg qd皮下注射）

感染诱因

常规筛查感染灶，经验性抗生素覆盖（如三代头孢）

监测指标与调整频率

监测项目	初始频率	目标值
血压、心率	每15~30分钟	收缩压＞90 mmHg，尿量＞30 ml/h
血糖	每小时	降至16.7 mmol/L后改每2小时
血钾、钠、渗透压	每2~4小时	渗透压降幅＜3 mOsm/L/h
肾功能、血气	每4~6小时	血pH＞7.3，Scr下降

后续管理

胰岛素过渡

神志恢复、可进食后，改为基础-餐时胰岛素方案（0.3~0.5 U/kg/d起始）

诱因治疗

积极控制感染、停用诱发药物（如利尿剂、糖皮质激素）

预防复发

老年患者出院后改用简约降糖方案（如SGLT2i+基础胰岛素）

关键用药总结（50 kg患者示例）

治疗环节	药物/方案	剂量与用法
补液（第1小时）	0.9% NaCl	750~1000 ml（15 ml/kg）
胰岛素	普通胰岛素微泵静注	2.5~5 U/h（0.05~0.1 U/kg/h）
补钾	10% KCl + NS	10~20 ml 10% KCl加入500 ml液体（浓度＜3 g/L）
抗凝	依诺肝素	40 mg qd皮下注射

警示

避免早期单独使用胰岛素未扩容、过快纠正高渗状态（渗透压下降＞3 mOsm/L/h）及忽略补钾，此为HHS治疗三大陷阱。最新指南强调个体化评估，老年患者需警惕心肾功能，必要时监测中心静脉压指导补液。

标签：糖尿病非酮症高渗性昏迷

本文地址： https://meder4u.top/?id=555