糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊治要点
基于2025年最新指南(美国糖尿病协会ADA及权威临床文献)
诊断标准【关键指标】
生化标准
血糖 > 13.9 mmol/L（通常 > 250 mg/dL）
动脉血pH < 7.30，HCO₃⁻ ≤ 18 mmol/L
阴离子间隙（AG） > 12 mmol/L
血/尿酮阳性（β-羟丁酸 > 3.0 mmol/L）
临床警示
首6小时是抢救黄金窗口，需密切监测以下指标：
血糖/酮体：每2-4小时
血气/电解质：每4-6小时直至稳定
治疗原则：分阶段、个体化
液体复苏：先快后慢，先盐后糖
目标：24-36小时内补足6-9L液体缺失，恢复有效循环容量
第一阶段（第1小时）
液体：0.9%生理盐水（NS）
剂量：15-20 mL/kg/h → 50kg患者：750-1000 mL/h
心衰/肾衰者减半（250-500 mL/h）
后续阶段
第2-6小时：NS 250-500 mL/h（总液量50%在前8-12h补充）
血糖 ≤ 13.9 mmol/L时：改用5%葡萄糖+0.45% NaCl
葡萄糖：胰岛素比例 = 2-4g : 1U（例如5% GS 500mL + RI 6-12U）
目的：防低血糖、抑制脂肪分解、避免渗透压骤降
50kg患者24h补液总量示例
前2h：1000-1500mL NS
第3-12h：1000-1500mL NS → 血糖≤13.9mmol/L后改用5%葡萄糖+0.45% NaCl
24h总量：4000-5000mL
胰岛素治疗：小剂量持续静脉微泵
目标：血糖下降速度3.9-6.1 mmol/L/h，避免过快导致脑水肿
首剂与起始方案
无需负荷剂量（除非血糖 > 33.3 mmol/L，可静推RI 8-12U）
维持剂量：0.1 U/kg/h 短效胰岛素（如普通胰岛素RI）
50kg患者：5 U/h 加入NS静脉微泵持续输注
输注要求：单独静脉通路，避免与补钾同通道
剂量调整
若2h后血糖下降不足30% → 剂量加倍至0.2 U/kg/h（10 U/h）
血糖≤13.9 mmol/L时：
胰岛素减量至0.05-0.1 U/kg/h（2.5-5 U/h）
同时输注含糖液体维持血糖8-12 mmol/L
纠正电解质紊乱：重点补钾
血钾正常是假象，治疗后必然下降！
| 血钾水平 | 补钾策略 |
|---|---|
| <3.3 mmol=""> | 停用胰岛素，立即静脉补钾至≥3.3 mmol/L |
| 3.3-5.3 mmol/L | 静脉液加入KCl 20-30 mmol/L（≈1.5-2g KCl/L） |
| >5.3 mmol/L | 暂不补钾，2h后复查 |
操作要点
每2-4小时监测血钾；尿量
<30 ml="">补钾浓度：静脉液≤40 mmol/L（3g KCl/L），外周静脉输注时避免过高浓度导致疼痛
纠正酸中毒：限制性补碱
胰岛素抑制脂肪分解后，酸中毒多自行纠正！
补碱指征
pH
<7.0>合并高钾血症/休克
方案
5% NaHCO₃ 100-200mL + 注射用水400mL配成1.4%等渗液，缓慢静滴
禁用高渗碳酸氢钠（加重细胞内酸中毒/脑水肿风险）
关键并发症预防
脑水肿预防
避免血糖下降速度>6.1 mmol/L/h
血糖≤13.9 mmol/L时必须改用含糖液体
过渡至皮下胰岛素
酮症消失（尿酮转阴）、可进食后
停静脉胰岛素前1-2小时皮下注射短效胰岛素6-8U
2025 ADA指南更新要点
心肾保护
合并ASCVD、心衰、CKD者，稳定后加用SGLT2i/GLP-1RA
监测频率
血糖/酮体：每2-4小时
血气/电解质：每4-6小时直至稳定
50kg患者DKA处理流程图
1 开通双静脉通路 → 补液 + 胰岛素微泵
2 第1小时：NS 750-1000mL + RI 5U/h
3 血糖≤13.9mmol/L → 换5%葡萄糖+0.45% NaCl + RI 2.5-5U/h
4 血钾3.3-5.3mmol/L → 静脉液加KCl 1.5-2g/L
5 酮体转阴后 → 皮下胰岛素过渡
标签： 糖尿病酮症酸中毒
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