乳酸性酸中毒诊疗要点（2025最新指南）
基于最新临床指南和研究的系统性梳理 · 急诊处理流程与用药细节
最新指南依据
目前乳酸性酸中毒无单一独立指南，核心参考如下：
《中国糖尿病护理及教育指南》（2023年）：强调糖尿病相关LA的防控与药物治疗调整。
《血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理中国专家共识》（2024年）：针对恶性血液病及重症感染继发LA的处理。
《九松健康临床实践》（2025年）：综合补液、纠酸、病因治疗等紧急措施。
乳酸性酸中毒的分型与病理机制
| 分型 | 机制 | 常见病因 |
|---|---|---|
| A型 | 组织低灌注/缺氧 | 休克（感染性/心源性）、严重贫血、窒息 |
| B型 | 非缺氧相关 | 药物（二甲双胍、利奈唑胺）、肝衰竭 |
| B1型 | 系统性疾病相关 | 糖尿病、脓毒症、肾衰竭 |
| B2型 | 药物或毒素相关 | 双胍类、丙泊酚、乙醇 |
| B3型 | 先天性代谢缺陷 | 线粒体疾病、酶缺乏 |
急诊处理核心原则
1 病因治疗优先
A型：立即纠正休克（感染性休克需1h内静脉抗生素+感染源控制）。
B型：停用可疑药物（如二甲双胍、SGLT2i）。
2 液体复苏（首选晶体液）
方案：生理盐水快速输注，首剂20 mL/kg（50kg × 20 = 1000 mL），30min内输完；后续根据血压、尿量调整，目标CVP 8–12 mmHg。
禁忌：避免含乳酸溶液（如乳酸林格）。
3
纠正酸中毒（pH<7.15时启动）>碳酸氢钠
剂量：按公式计算：补碱量（mmol） = [目标HCO₃⁻ - 实测HCO₃⁻（mmol/L）] × 体重（kg） × 0.4
（目标HCO₃⁻一般为12–14 mmol/L，首次给计算量1/2）。
50kg患者示例：实测HCO₃⁻=5 mmol/L → 补碱量 = (12-5) × 50 × 0.4 = 140 mmol。
首剂70 mmol（5% NaHCO₃ 117ml，因1g NaHCO₃ ≈ 12 mmol）。
输注方式：5% NaHCO₃ 微泵注射，速度1–2 mmol/kg/h（50kg：50–100 mmol/h → 4.2–8.3 ml/min），避免过快（防高钠、低钙抽搐）。
pH目标：>7.25即停用，避免过度纠酸导致CO₂潴留。
碳酸氢钠
剂量：按公式计算：补碱量（mmol） = [目标HCO₃⁻ - 实测HCO₃⁻（mmol/L）] × 体重（kg） × 0.4
（目标HCO₃⁻一般为12–14 mmol/L，首次给计算量1/2）。
50kg患者示例：实测HCO₃⁻=5 mmol/L → 补碱量 = (12-5) × 50 × 0.4 = 140 mmol。
首剂70 mmol（5% NaHCO₃ 117ml，因1g NaHCO₃ ≈ 12 mmol）。
输注方式：5% NaHCO₃ 微泵注射，速度1–2 mmol/kg/h（50kg：50–100 mmol/h → 4.2–8.3 ml/min），避免过快（防高钠、低钙抽搐）。
pH目标：>7.25即停用，避免过度纠酸导致CO₂潴留。
4 组织氧供优化
机械通气：PaO₂<60 mmhg="">
血管活性药物（休克时）：
去甲肾上腺素：首剂0.05–0.1 μg/kg/min（50kg：2.5–5 μg/min），微泵配置（4mg + NS 50ml → 80μg/ml），走速1.9–3.8 ml/h。
效果不佳时联用多巴酚丁胺（2–20 μg/kg/min）。
5 血液净化（严重LA或合并肾衰）
指征：血乳酸>10 mmol/L、pH<7.0、多器官衰竭。<>
方式：CVVH或CVVHDF，置换流量35–45 mL/kg/h（50kg：1750–2250 ml/h）。
特异性药物治疗与剂量
| 药物 | 适应症 | 剂量与用法（50kg患者） | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 碳酸氢钠 | pH<7.15<> | 首剂70 mmol（5%溶液117ml），微泵1-2 mmol/kg/h | 监测血钾、钙；避免与钙剂同路输注 |
| 硫胺素（Vit B₁） | 疑似缺乏或酒精性LA | 200–500 mg IV q8h（首剂静推） | 尤其适用于营养不良或酗酒者 |
| 美蓝 | 线粒体毒性所致LA | 1–2 mg/kg IV（50kg：50–100 mg）缓慢推注 | 仅用于亚硝酸盐/氰化物中毒 |
| 胰岛素+葡萄糖 | 糖尿病相关LA | 胰岛素0.1 U/kg/h + 5% GS 100–125 ml/h | 血糖维持8–10 mmol/L，防低血糖 |
| CRRT | 顽固性酸中毒/肾衰 | 血流速150–200 ml/min，置换液流量2000 ml/h | 使用碳酸氢盐缓冲液（非乳酸盐） |
监测关键指标
动态血乳酸
每2小时测1次，目标下降率>10%/h（如2h内未降，需调整治疗）。
血气分析
每小时监测pH、HCO₃⁻、BE值。
电解质
重点关注血钾（纠酸后K⁺细胞内移致低钾）及血钙（碱中毒促游离钙降低）。
血流动力学
MAP≥65 mmHg，ScvO₂≥70%。
特殊场景处理
二甲双胍相关LA
立即停药，CRRT清除药物（二甲双胍表观分布容积大）。
胰岛素+葡萄糖拮抗脂肪酸氧化（5% GS 100ml/h + RI 2–4 U/h）。
SGLT2i诱发正常血糖酮症酸中毒（EDKA）
易被误诊，需测血酮（β-羟丁酸>3 mmol/L）。
输注10%葡萄糖液+胰岛素（0.05 U/kg/h）抑制酮体生成。
预后与转归
病死率：>60%（若血乳酸>10 mmol/L，病死率近95%）。
关键预后指标：6h内乳酸清除率（>30%者生存率显著提高）。
重要提示：作为急诊医师，需牢记：迅速逆转病因（如感染源控制）比纠酸更重要。用药时严格把握碳酸氢钠的适应症（pH<7.15），避免过度纠酸导致不良事件。对顽固性la，早期启动crrt可显著改善预后。<>
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