2023 ESC心内膜炎管理指南精要

admin 2025-07-14 22:09:26 14 0

2023 ESC心内膜炎管理指南精要

急诊科医师实用指南 · 最新循证推荐

基于2023年欧洲心脏病学会(ESC)心内膜炎管理指南，取代2015版，发表于European Heart Journal

指南更新概述

核心更新要点

强化多学科团队协作
诊断标准整合影像技术
手术时机优化
抗生素治疗精准化

临床实践意义

新版指南更强调早期诊断和个体化治疗，为急诊科医师提供更清晰的决策路径，特别是抗生素选择和手术时机判断。

急诊科应建立与心内科、心外科和感染科的快速协作机制

发病机制

高危因素

人工瓣膜
先心病
瓣膜退行性变
静脉药瘾
心脏植入装置

主要病原体

链球菌 (40-50%)

葡萄球菌 (30-40%)

肠球菌 (5-10%)

赘生物形成过程

1 病原体附着内皮
2 血小板-纤维蛋白沉积
3 增殖形成感染灶
4 栓塞风险

关键病理生理机制

感染性心内膜炎(IE)主要由细菌或真菌经血流播散，定植于受损心内膜或瓣膜表面，形成赘生物。这一过程受血流动力学因素、内皮损伤程度和病原体毒力共同影响。

临床表现与诊断

1. 症状与体征对比

类型	急性IE	亚急性IE
起病	突发（数日）	隐匿（数周-数月）
发热	高热（>39℃）	低热（37.5-38.5℃）
全身症状	寒战、休克、意识障碍	乏力、盗汗、体重下降、贫血
并发症	心衰（瓣膜穿孔）、脓毒性栓塞	脾肿大、Janeway损害、Osler结节
典型体征	新发心脏杂音、瘀点、甲下裂片出血	-

2. 诊断标准（ESC改良Duke标准）

主要标准

1 血培养阳性：2次不同时间检出同一典型IE病原体（如草绿色链球菌、金葡菌）
2 影像学阳性：

超声心动图：赘生物、瓣周脓肿、人工瓣膜裂开
增强影像：PET-CT（人工瓣膜IE）、SPECT-CT（脓肿）

次要标准

1 易感因素
2 发热
3 血管/免疫现象（栓塞、肾小球肾炎）

确诊标准：2项主要标准，或1项主要+3项次要，或5项次要

药物治疗方案

治疗原则

早期给药

足量使用

长疗程(4-6周)

静脉给药

以下方案按病原体分类，以50kg体重为例计算剂量

1 链球菌感染（青霉素敏感株，MIC ≤0.125 mg/L）

药物	剂量与用法	溶媒与输注	备注
青霉素G	1200-1800万U/日，分4-6次	NS 100ml，输注30min	首剂无需负荷，监测肾功能
头孢曲松	2g q24h	NS 50ml，微泵输注30min（40ml/h）	β-内酰胺类过敏禁用
庆大霉素（联用增效）	3mg/kg/日（150mg），分1-2次	NS 100ml，输注30min	联用≤2周，监测血药浓度（谷值<1mg>

示例（头孢曲松）：2g + NS 50ml → 微泵40ml/h × 30min，q24h

2 葡萄球菌感染（甲氧西林敏感金葡菌，MSSA）

药物	剂量与用法	溶媒与输注	备注
苯唑西林	8-12g/日，分4-6次	NS 100ml，输注60min	首剂2g静推（NS 20ml，10min）
头孢唑林	6g/日，分3次	NS 100ml，输注60min	β-内酰胺类过敏禁用
庆大霉素（联用）	3mg/kg/日（150mg） q24h	NS 100ml，输注30min	仅前3-5天增效

示例（苯唑西林）：2g + NS 100ml → 静滴60min，q4h

3 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或表皮葡萄球菌

药物	剂量与用法	溶媒与输注	备注
万古霉素	30mg/kg/日（1500mg），分2次	NS 250ml，微泵输注120min（125ml/h）	首剂25mg/kg（1250mg），谷浓度15-20mg/L
达托霉素	6mg/kg/日（300mg） q24h	NS 50ml，微泵输注30min（100ml/h）	肌酸激酶监测，避免联用他汀

示例（万古霉素）：750mg + NS 250ml → 微泵125ml/h × 120min，q12h

4 肠球菌感染

药物	剂量与用法	溶媒与输注	备注
氨苄西林	12g/日，分6次	NS 100ml，输注60min	联用庆大霉素增效
庆大霉素	3mg/kg/日（150mg） q24h	NS 100ml，输注30min	监测耳肾毒性
万古霉素（耐药）	30mg/kg/日（1500mg），分2次	NS 250ml，微泵120min（125ml/h）	仅用于氨苄西林耐药株