下消化道出血急诊诊疗指南（2024版）
基于《下消化道出血诊治指南（2020）》及2024年更新要点
指南权威性
《下消化道出血诊治指南（2020）》 - 中华医学会消化内镜学分会
2024 SCCM危重症应激性出血预防指南 - 抗凝患者管理
2016 ACG急性下消化道出血管理指南 - 国际参考
病因与风险评估
常见病因
恶性肿瘤（50%以上，尤其结直肠癌）
息肉类疾病（如幼年性息肉）
炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病
血管病变：血管畸形、憩室（欧美常见）
其他：痔疮、肛裂、缺血性肠炎
风险评估工具
Oakland评分
用于判断是否需住院（评分≤8分可门诊管理）
评估参数：
急诊处理流程
1. 初始评估与复苏
关键目标：维持血流动力学稳定
静脉通路
开放≥2条大静脉通道（18G以上）
液体复苏
晶体液（生理盐水或平衡液）：500-1000ml快速输注（30min内）
输血阈值：
Hb
<70g>凝血功能障碍者：补充FFP或血小板
2. 止血药物应用（具体方案）
适用于活动性出血或内镜/介入前的桥接治疗：
| 药物 | 剂量与用法 | 配置与输注 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 生长抑素类似物（奥曲肽） | 首剂：50μg 静脉推注 维持：25-50μg/h 微泵持续输注 | 生理盐水50ml + 奥曲肽0.5mg → 微泵速度2.5-5ml/h（相当于25-50μg/h） | 适用于血管畸形或憩室出血，疗程3-5天 |
| 沙利度胺 | 口服100mg qd（夜间服用） | - | 血管畸形难治性出血的二线用药，注意神经毒性 |
| 氨甲环酸 | 10mg/kg iv（如50kg用500mg），q8h-q12h | 5%葡萄糖液100ml稀释，输注≥30分钟 | 纤溶亢进者适用，警惕血栓风险 |
| 质子泵抑制剂（PPI） | 大剂量方案： 艾司奥美拉唑80mg iv推注 + 8mg/h 维持72小时 | 首剂80mg用生理盐水20ml稀释推注 维持液（8mg/h）：80mg艾司奥美拉唑 + 生理盐水100ml → 微泵10ml/h | 用于合并上消化道病变或应激性溃疡高危患者 |
微泵配置示例（奥曲肽）
目标剂量：50μg/h → 取奥曲肽3mg（3000μg） + 生理盐水至50ml
微泵速率：0.83ml/h（50μg/h）
3. 病因导向治疗
内镜下治疗
息肉切除后出血：金属夹闭合或电凝
血管畸形：氩离子凝固术（APC）
介入栓塞
超选择性动脉栓塞（微线圈/明胶海绵），适用于持续活动性出血
外科手术
适应证：出血量>1500ml/24h、内镜/介入失败、肿瘤性出血
特殊人群用药调整
肾功能不全
奥曲肽：肌酐清除率
<30ml>氨甲环酸：避免用于肾衰患者
抗凝/抗血小板患者
活动性出血时暂停抗凝药（如利伐沙班、华法林）
心脏高危患者（如冠脉支架术后）：多学科会诊决定是否重启抗凝
后续管理与预防
饮食过渡
出血停止24h后：流质（米汤、肠内营养制剂）
3天后：过渡至低渣饮食（避免辛辣、高纤维食物）
长期预防
血管畸形复发者：长期奥曲肽（20mg 肌注/月）或沙利度胺
憩室出血：高纤维饮食 + 避免NSAIDs
急诊处理核心步骤流程图
重要提醒
奥曲肽需用生理盐水配置，避葡萄糖（影响稳定性）
合并肝硬化者，无论是否存在静脉曲张，均需预防性抗生素（如环丙沙星）
作为急诊医师，在快速稳定生命体征后，务必在出血48小时内完成结肠镜检查（清肠后安全性更高）。用药细节需结合个体化调整，尤其抗凝患者需权衡血栓与再出血风险。
标签： 下消化道出血
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