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心源性休克诊疗指南与病例分析

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心源性休克诊疗指南与病例分析

心源性休克诊疗指南与病例分析

基于2025 ACC指南及临床实践

一、心源性休克病因

1                        心脏疾病相关病因

  • 1                            急性心肌梗死(AMI)：最常见病因(70%-80%)，尤其是左心室大面积梗死

  • 2                            心力衰竭失代偿：包括慢性心力衰竭急性加重、心肌炎、应激性心肌病

  • 3                            机械性并发症：乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏破裂

  • 4                            心律失常：持续性室速/室颤、严重心动过缓

  • 5                            心脏术后并发症：如瓣膜术后低心排、心脏移植后移植物衰竭

2                        其他病因

  • 1                            药物或毒素：β受体阻滞剂过量、钙通道阻滞剂中毒、蒽环类药物心肌损伤

  • 2                            感染性心内膜炎：导致瓣膜毁损或心肌脓肿

  • 3                            肺栓塞：右心室衰竭引发休克

二、心源性休克诊疗指南核心要点

1                        早期识别与诊断

1                                临床表现

低血压(收缩压<90 mmhg="">

2                                辅助检查

  • (1)                                    心电图(ECG)及心肌损伤标志物(cTn、BNP)确诊心肌缺血或心衰

  • (2)                                    超声心动图评估心室功能及机械并发症

  • (3)                                    有创血流动力学监测(RHC)：明确心脏指数(CI

    <2.2 l="">15 mmHg)

2                        分层管理流程

1                                1小时急救阶段

目标：稳定血流动力学，恢复器官灌注

措施：

  • (1)                                        血管活性药物(去甲肾上腺素起始0.1 μg/kg/min，联合多巴酚丁胺2-20 μg/kg/min)

  • (2)                                        紧急冠状动脉造影(怀疑AMI时，首次医疗接触至球囊扩张时间≤90分钟)

2                                24小时强化监测

  • (1)                                        连续血流动力学评估，调整药物及机械支持策略

  • (2)                                        多学科团队协作(心内科、ICU、心脏外科)

3                        机械循环支持(MCS)

1                            临时机械支持(tMCS)选择

  • (1)                                    IABP：适用于轻度休克或右心室衰竭，但证据支持有限(IIIb类推荐)

  • (2)                                    Impella系统：左心室辅助(Impella CP流量可达3.5-4.0 L/min)，优先用于高危PCI或难治性休克

  • (3)                                    VA-ECMO：用于双心室衰竭或呼吸衰竭，需联合IABP降低左心室后负荷

三、鉴别诊断

1                        其他类型休克

  • 1

    分布性休克(如感染性休克)

    特征：高心输出量、低外周阻力，血乳酸升高但四肢温暖

  • 2

    低血容量性休克

    病史(出血、脱水)、CVP降低、补液后快速反应

  • 3

    梗阻性休克(如肺栓塞、心包填塞)

    超声可见右心室扩张、心包积液

2                        非休克性低血压

  • 1

    迷走神经反射

    一过性意识丧失，无组织灌注不足

  • 2

    药物性低血压

    如降压药过量，调整剂量后可恢复

四、心源性休克危重抢救病例

病例资料

                           主诉

突发胸痛4小时，意识模糊1小时

                           既往史

高血压10年(未规律服药)，糖尿病5年(二甲双胍控制)，吸烟史20年

                       现病史

  • 患者4小时前负重后突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油无效

  • 1小时前出现呼吸困难、烦躁，随后意识模糊，四肢湿冷，由家属送入急诊

                           查体

  • 生命体征：BP 78/50 mmHg，HR 120次/分(窦性)，RR 32次/分，SpO₂ 88%(未吸氧)

  • 体征：双肺底湿啰音，心音低钝，未闻及杂音，四肢冰凉，尿量

    <10 ml="">

                           辅助检查

  • ECG：V1-V6导联ST段弓背向上抬高

  • 超声心动图：LVEF 30%，前壁运动消失，无机械并发症

  • 实验室检查：cTnI 15 ng/mL，BNP 1200 pg/mL，乳酸5.8 mmol/L，pH 7.25

诊治经过

1                                初始抢救(0-1小时)

  • 气道管理：气管插管，机械通气(FiO₂ 60%，PEEP 8 cmH₂O)

  • 血流动力学支持：

    • 去甲肾上腺素0.15 μg/kg/min + 多巴酚丁胺10 μg/kg/min

    • 静脉补液(生理盐水200 mL，30分钟内输注)，CVP升至8 mmHg后暂停

  • 抗缺血治疗：

    • 阿司匹林300 mg嚼服 + 替格瑞洛180 mg负荷剂量

    • 普通肝素60 U/kg静推，维持APTT 50-70秒

2                                导管室介入(1-2小时)

  • 冠脉造影：左前降支近端完全闭塞，其余血管轻度狭窄

  • PCI治疗：植入药物洗脱支架，术后TIMI血流3级

  • 机械支持：因血压持续低于80 mmHg，植入Impella CP(流量3.0 L/min)

3                                ICU管理(2-24小时)

  • 药物调整：

    • 去甲肾上腺素减量至0.1 μg/kg/min，加用米力农0.375 μg/kg/min(改善心肌收缩)

    • 静脉胰岛素调控血糖(目标7.8-10 mmol/L)

  • 抗栓治疗：

    • 替格瑞洛90 mg bid + 阿司匹林100 mg qd(DAPT方案)

  • 并发症防治：

    • 利尿(呋塞米10 mg/h持续泵入)减轻肺水肿

    • 预防性使用质子泵抑制剂(泮托拉唑40 mg qd)

4                                后续转归

  • 24小时后血流动力学稳定，撤除Impella，转出ICU

  • 72小时复查LVEF提升至40%，出院前启动沙库巴曲缬沙坦50 mg bid

经验总结与复盘

                           成功关键

  • 早期识别与团队协作：多学科团队(急诊、心内、ICU)快速启动，避免延迟血运重建

  • 精准血流动力学管理：联合正性肌力药与血管活性药，避免过度补液

                           改进空间

  • 乳酸监测不足：初期未每小时监测乳酸，延误组织灌注评估

  • 抗栓药物选择：替格瑞洛可能导致呼吸困难加重，需权衡出血与缺血风险

                   雅博思(替格瑞洛)用法

  • 负荷剂量：180 mg口服(STEMI患者优先选择)

  • 维持剂量：90 mg bid，与阿司匹林联用至少12个月(出血风险低者)




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