分布性休克诊疗指南
基于2025年最新中外指南与临床证据
分布性休克病因分析
1. 感染性休克
最常见病因，由脓毒症引起，常见病原体包括：
• 细菌（革兰阴性菌为主）
• 病毒、真菌等
导致全身炎症反应综合征(SIRS)及循环衰竭
其他病因
2. 过敏性休克
IgE介导的抗原暴露触发组胺释放
3. 神经源性休克
颈脊髓损伤导致交感神经张力丧失
4. 内分泌性休克
肾上腺功能不全或甲状腺危象
2025年诊疗指南要点
诊断标准
1 临床感染证据
2 SOFA评分≥2分
3 充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65mmHg
血流动力学监测
动态指标
SVV>13%、PPV>12%、PLRT阳性提示容量反应性
组织灌注指标
乳酸清除率、毛细血管充盈时间(>2秒异常)
治疗原则
1 30ml/kg晶体液快速输注
2 1小时内广谱抗生素
3 血管活性药物维持MAP≥65mmHg
药物治疗方案
血管活性药物
去甲肾上腺素
一线0.05~0.3μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg
血管加压素
二线0.03U/min（去甲肾上腺素>0.5μg/kg/min时加用）
抗感染治疗
头孢他啶2g q8h + 阿奇霉素500mg qd静滴（1小时内完成）
糖皮质激素
氢化可的松200mg/d分次静注（难治性休克或肾上腺功能不全）
鉴别诊断要点
1. 心源性休克
• BNP升高、超声示心功能下降
• 需结合肺动脉导管监测
2. 低血容量性休克
CVP降低、SVV升高，病史提示失血或脱水
3. 梗阻性休克
超声可见右心负荷增加或心包积液
4. 中毒性休克
药物过量或毒素暴露（如CO中毒）
典型病例分析
病例资料
主诉
发热伴意识模糊6小时，呼吸困难2小时
既往史
糖尿病史10年，血糖控制不佳；1周前足部外伤未处理
查体
• T 39.8℃，HR 130次/分，BP 78/45mmHg
• 四肢温暖，毛细血管充盈时间4秒
• 右足背红肿伴脓性分泌物
辅助检查
血气分析
pH 7.25, Lac 5.8mmol/L
血常规
WBC 22×10⁹/L
PCT
35ng/mL
超声
IVC变异度18%
诊治经过
初始复苏 (0-1小时)
1 快速输注平衡盐溶液1500ml (30ml/kg)
2 去甲肾上腺素0.05→0.15μg/kg/min，维持MAP 65mmHg
3 头孢他啶2g + 阿奇霉素500mg静滴
精细化调整 (1-6小时)
1 SVV 15%→10%，追加晶体液500ml
2 氢化可的松100mg q8h静注
3 机械通气(PEEP 10cmH₂O, FiO₂ 60%)
病情转归 (24-48小时)
1 血培养回报：大肠埃希菌(ESBL阴性)
2 调整抗生素为美罗培南1g q8h
3 乳酸降至2.1mmol/L，停用去甲肾上腺素
经验总结与复盘
1. 早期识别与干预
及时启动"1小时集束化治疗"(液体+抗生素+升压药)，符合脓毒症指南推荐
复盘：足部感染灶未早期清创，延误24小时，需加强感染源控制意识
2. 血管活性药选择
去甲肾上腺素剂量合理，但未联用血管加压素(指南建议剂量>0.5μg/kg/min时加用)
3. 器官支持策略
机械通气采用肺保护策略，但初始PEEP设置偏低，可参考ARDSnet方案调整
4. 多学科协作
联合外科清创及内分泌科调整血糖，缩短休克纠正时间
参考文献
1 分布性休克的诊治（2025版指南）
2 2025 ACC/AHA ACS管理指南（抗栓与循环支持策略）
3 心源性休克评估与管理专家共识（血流动力学监测要点）
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