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慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南与病例分析

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慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南与病例分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南与病例分析

基于2025年GOLD指南与临床实践的综合诊疗方案

                   最后更新：2025年5月

                   慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊疗指南

1
诊断与评估

定义

呼吸困难、咳嗽/咳痰加重，症状恶化在14天内，需排除其他疾病（如心衰、肺栓塞）。

严重程度分级

轻度

  •                                    呼吸频率20-30次/分

  •                                    无辅助呼吸肌参与

  •                                    PaCO₂正常

中度

  •                                    呼吸频率＞30次/分

  •                                    辅助呼吸肌参与

  •                                    PaCO₂＞50 mmHg

危重

  •                                    呼吸衰竭伴意识障碍

  •                                    pH≤7.25

  •                                    需机械通气

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治疗流程

(1) 初始处理

氧疗

目标SpO₂ 88-92%，避免高浓度氧导致CO₂潴留。

支气管扩张剂

  • 雾化沙丁胺醇5mg + 异丙托溴铵0.5mg，q4-6h

  • 联合长效β₂受体激动剂(LABA)+长效抗胆碱能药(LAMA)维持治疗

糖皮质激素

甲泼尼龙40mg IV qd ×5天，或泼尼松30-40mg口服 ×7天（根据2025 GOLD推荐）

(2) 抗感染治疗

指征

脓痰+呼吸困难加重，或需机械通气

无铜绿假单胞菌风险

  • 阿莫西林克拉维酸钾1.2g IV q8h

  • 或 莫西沙星400mg IV qd

有铜绿假单胞菌风险

  • 头孢他啶2g IV q8h

  • + 左氧氟沙星500mg IV qd

(3) 机械通气

无创通气(NPPV)

  • 指征：pH＜7.35且呼吸频率＞25次/分

  • 模式：S/T

  • IPAP 8-12 cmH₂O

  • EPAP 4-6 cmH₂O

有创通气指征

  • 意识障碍

  • 严重酸中毒(pH＜7.25)

  • 血流动力学不稳定

  • 参数设置：低潮气量(6-8 mL/kg)，PEEP 5-8 cmH₂O

3
合并症管理

心血管事件

  • 监测BNP及心肌酶

  • 控制液体平衡

  • 避免β受体阻滞剂过量

肺栓塞筛查

D-二聚体＞500 μg/L时行CTPA

                   AECOPD危重抢救病例分析

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病例资料

主诉

男性，68岁，因"反复咳嗽、咳痰20年，加重伴意识模糊1天"急诊就诊

既往史

  • COPD GOLD 4级(FEV₁/FVC 0.45，FEV₁% 28%)

  • 高血压、2型糖尿病

  • 长期吸烟史(40包年)

现病史

3天前受凉后出现黄脓痰、呼吸困难进行性加重，家庭氧疗无效，1天前出现嗜睡

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查体与辅助检查

体征

体温
38.5℃
脉搏
130次/分
呼吸
35次/分
血压
85/50 mmHg
意识模糊，桶状胸，三凹征(+)，双肺散在湿啰音及哮鸣音

实验室检查

血气分析
pH
7.18
PaO₂
45 mmHg
PaCO₂
92 mmHg
HCO₃⁻
28 mmol/L
其他检查

  • WBC                                        18.5×10⁹/L

  • NEUT%                                        90%

  • PCT                                        2.5 ng/mL

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诊断

  • 1

    AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭(pH 7.18，PaCO₂ 92 mmHg)

  • 2

    感染性休克

  • 3

    社区获得性肺炎(CURB-65评分3分)

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抢救经过

1. 初始复苏

(1)
气道管理

立即气管插管，有创机械通气(VCV模式，VT 400 mL，RR 12次/分，FiO₂ 100%，PEEP 8 cmH₂O)

(2)
抗休克

快速补液(生理盐水500 mL/h×2)，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持MAP≥65 mmHg

2. 药物治疗

(1)
抗感染

头孢他啶2g IV q8h + 莫西沙星400mg IV qd(覆盖铜绿假单胞菌及非典型病原体)

(2)
激素

甲泼尼龙40mg IV qd ×5天

(3)
支气管扩张

雾化沙丁胺醇5mg + 异丙托溴铵0.5mg q6h

3. 呼吸支持调整

(1)
通气策略

逐步降低FiO₂至40%，PEEP降至5 cmH₂O，允许PaCO₂ 60-70 mmHg(pH＞7.25)

(2)
撤机准备

第3天过渡至PSV模式(PS 10 cmH₂O)，同步行床旁支气管镜吸痰

4. 并发症处理

(1)
高血糖

胰岛素泵入(目标血糖8-10 mmol/L)

(2)
应激性溃疡

奥美拉唑40mg IV q12h

5
经验总结

1. 早期识别与干预

(1)

对GOLD 4级患者，居家监测PEF＜150 L/min提示急性加重风险，需提前干预

(2)

意识障碍+严重酸中毒(pH＜7.25)是紧急插管的绝对指征

2. 抗感染策略优化

(1)

联合β-内酰胺类+氟喹诺酮类可覆盖90%以上院内感染病原体

(2)

降阶梯治疗时机：PCT＜0.5 ng/mL且临床改善后停用莫西沙星

3. 机械通气要点

(1)

初始高PEEP(8-10 cmH₂O)可减少DPH(动态肺过度充气)

(2)

撤机后序贯NPPV可降低再插管率(推荐使用AVAPS模式)

4. 多学科协作

(1)

联合呼吸治疗师制定个体化肺康复计划(如膈肌电刺激)

(2)

出院前启动LAMA/LABA/ICS三联疗法(如布地格福吸入剂)

6
复盘与改进

  • 1
    首次评估不足

    未及时行床旁超声评估心功能，需补查NT-proBNP排除心源性休克

  • 2
    抗生素选择争议

    铜绿假单胞菌风险患者是否需加用氨基糖苷类？根据2025 GOLD，仅在高耐药率地区推荐

  • 3
    撤机过早

    第3天PSV试验失败(RSBI＞105)，应延长镇静并优化营养支持

                   参考文献与指南依据

  •                        2025年GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议

  •                        中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2025年修订版)

  •                        中华医学会重症医学分会AECOPD机械通气专家共识(2025)

  •                        Lancet Respiratory Medicine: AECOPD抗感染策略(2024)



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