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气胸诊疗指南与张力性气胸抢救病例

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气胸诊疗指南与张力性气胸抢救病例

气胸诊疗指南与张力性气胸抢救病例

基于2024年最新中外指南及临床实践整合

               急诊科医师专业参考

一、气胸诊疗指南

（一）诊断与分类

1. 定义与分类

  • •                                自发性气胸：无明确诱因，多与肺大疱破裂相关

  • -                                原发性（无基础肺病）

  • -                                继发性（COPD、肺结核等）

  • •                                创伤性气胸：胸部外伤或医源性操作导致

  • •                                张力性气胸：单向活瓣效应致胸腔压力急剧升高，需紧急处理

2. 诊断流程

  • •                                临床表现：突发胸痛(>90%)、呼吸困难(85%-95%)、呼吸音减弱/消失(特异性95%)

  • •                                影像学检查：

  • -                                胸部X线：首选，可见肺压缩线及无肺纹理透亮区(敏感性80%)

  • -                                床旁超声(POCUS)：敏感度94%，特异性100%，适用于危重患者

  • -                                CT扫描：复杂病例或需鉴别肺大疱、纵隔气肿时使用

（二）治疗原则

1. 非手术治疗

  • •

    氧疗：高流量吸氧(6-8 L/min)促进气体吸收

  • •

    胸腔穿刺抽气：适用于少量气胸(肺压缩<30%)>

  • •

    胸腔闭式引流：适应于中大量气胸或创伤性气胸
    推荐使用小口径导管(14-16Fr)

2. 手术治疗

  • •

    胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术
    复发率降至<5%>

  • •

    开胸手术：复杂病例或胸腔镜失败时选择

（三）张力性气胸特殊处理

1. 紧急针减压

•
穿刺位置：第二肋间锁骨中线
•
器械选择：14G套管针
•
后续处理：成功后接单向阀

2. 立即胸腔闭式引流

•
导管置入：接水封瓶
•
观察指标：气泡逸出及波动

二、张力性气胸危重抢救病例

（一）病例资料

                           1. 患者信息

  • •                                性别/年龄：男性，28岁

  • •                                主诉：突发左侧胸痛、呼吸困难30分钟，伴大汗、濒死感

  • •                                既往史：吸烟史5年(10支/日)，否认肺病史

                           2. 现病史

  • •                                起病：打篮球时突发左侧撕裂样胸痛，进行性呼吸困难

  • •                                查体：

  • -                                生命体征：BP 80/50 mmHg，HR 130次/分，RR 32次/分，SpO₂ 85%(未吸氧)

  • -                                专科体征：左侧胸廓饱满，呼吸音消失，气管右偏，颈静脉怒张

                       3. 辅助检查

  • •                            床旁超声(POCUS)：左侧肺滑动征消失，肺点征阳性，纵隔移位

  • •                            血气分析：pH 7.25，PaO₂ 55 mmHg，PaCO₂ 60 mmHg(II型呼衰)

（二）诊治经过

1. 紧急处理(0-5分钟)

  • •                                    体位：半卧位，高流量面罩吸氧(10 L/min)

  • •                                    针减压：14G套管针于左侧第二肋间锁骨中线穿刺，立即有气体排出，BP升至100/60 mmHg

  • •                                    镇静镇痛：芬太尼50 μg IV + 咪达唑仑2 mg IV(控制躁动)

2. 确定性治疗(5-30分钟)

  • •                                    胸腔闭式引流：

  • -                                    置管位置：左侧第五肋间腋中线，28Fr引流管

  • -                                    术后管理：接水封瓶，初始引流量300 mL气体，持续气泡逸出

  • •                                    循环支持：快速补液(生理盐水500 mL/30 min)，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压

3. 后续治疗(24-72小时)

  • •                                    抗生素：头孢曲松2 g IV q24h(预防感染)

  • •                                    影像学复查：CT示左肺尖肺大疱(1.5 cm)，无活动性出血

  • •                                    手术干预：胸腔镜下肺大疱切除+机械性胸膜固定术(术后48小时拔管)

（三）经验总结与指南对比

                           1. 早期识别关键点

三联征：低血压、颈静脉怒张、气管偏移的敏感性仅60%，需结合POCUS提高诊断速度

                           2. 技术优化

  • •                                针减压争议：欧洲指南推荐锁骨中线第二肋间，我国部分文献建议腋前线第四肋间(避免损伤锁骨下血管)

  • •                                引流管选择：创伤性气胸优选28-32Fr，自发性气胸可用小口径导管(减少疼痛)

                           3. 用药细节

  • •                                镇静禁忌：吗啡可能抑制呼吸，优选短效阿片类(芬太尼)联合苯二氮䓬类

  • •                                抗凝调整：若患者长期服用抗凝药(如华法林)，需紧急逆转INR(新鲜冰冻血浆10 mL/kg)

                           4. 多学科协作

  • •                                麻醉科：术中单肺通气管理

  • •                                胸外科：早期手术干预降低复发率(从50%降至

    <5%)<>

三、复盘与改进建议

                           1. 流程优化

  • •                                预检分诊：设立气胸快速通道，配备专用穿刺包及超声设备

  • •                                模拟培训：每季度进行张力性气胸抢救演练(包括POCUS操作)

                           2. 质控指标

  • •                                Door-to-Decompression时间：目标

    <10分钟，每例病例需记录时间节点<>

  • •                                并发症监测：气胸复发率、导管相关感染率(基准值

    <2%)<>

                           3. 患者教育

  • •                                戒烟干预：尼古丁替代治疗(贴剂14 mg/24h)联合行为咨询，降低复发风险

               参考文献

英国胸科协会(BTS 2010)、欧洲呼吸学会(ERS 2024)、中国专家共识(2022)及最新临床研究


标签： 气胸

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