急性胰腺炎诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新中外指南与临床实践
急性胰腺炎诊断标准
临床症状
急性发作的上腹部持续性疼痛，可向后背放射，伴恶心呕吐
实验室检查
血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍
影像学证据
腹部增强CT显示胰腺水肿、坏死或胰周渗出
诊断需符合以上3项中≥2项
严重程度分级（修订版亚特兰大分级，RAC）
| 分级 | 定义 | 死亡率 |
|---|---|---|
| 轻症（MAP） | 无器官功能障碍及局部并发症 | <1% |
| 中重症（MSAP） | 一过性器官衰竭（≤48h）和/或局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿） | - |
| 重症（SAP） | 持续性器官衰竭（>48h）或感染性坏死 | 20%-30% |
| 危重症（CAP） | 感染性坏死合并持续性多器官衰竭 | >50% |
急性胰腺炎治疗原则
初始液体复苏
• 晶体液首选：乳酸钠林格液
• 初始滴速：5-10 mL/(kg·h)
• 目标尿量：≥0.5 mL/(kg·h)
• HCT目标：下降至30%-35%
镇痛镇静
• 盐酸哌替啶：25-50 mg IV q4-6h
• 注意事项：避免吗啡致Oddi括约肌痉挛
病因治疗
• 胆源性：急诊ERCP（胆总管结石嵌顿）
• 高脂血症性：血液灌流（血脂>5.65 mmol/L时启用）
抗生素应用
• 感染性坏死：美罗培南1g q8h IV，或厄他培南1g q24h IV
重症急性胰腺炎危重抢救病例
病例摘要
性别/年龄：男，45岁
主诉：上腹部剧痛伴呕吐3天，呼吸困难1天
分级： 危重症（CAP）
多器官功能障碍：ARDS、AKI、休克
实验室及影像学检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 血清淀粉酶 | 1520 U/L | <100 U/L |
| 脂肪酶 | >4000 U/L | <60 U/L |
| TG | 12.5 mmol/L | <1.7 mmol/L |
| CRP | 286 mg/L | <10 mg/L |
| 动脉血气 pH | 7.21 | 7.35-7.45 |
| PaO₂ | 55 mmHg | 80-100 mmHg |
增强CT：胰腺弥漫性坏死（>50%），胰周广泛渗出，双侧胸腔积液
诊治经过时间轴
早期复苏（0-72h）
• 液体治疗：乳酸钠林格液1500 mL快速输注（前6h），后续调整为10 mL/(kg·h)
• 血管活性药：去甲肾上腺素0.2 μg/(kg·min)维持MAP≥65 mmHg
• 呼吸支持：气管插管+机械通气（PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 60%）
病因及并发症处理
• 血液灌流：双重血浆置换×2次（间隔24h），TG降至4.1 mmol/L
• 抗感染：美罗培南1g q8h IV（覆盖G-菌及厌氧菌）
• 腹腔引流：CT引导下胰周积液穿刺引流，引流量200 mL/d（淡血性）
器官支持及营养
• 肾脏替代：CVVHDF模式（超滤率35 mL/(kg·h)）
• 肠内营养：第3天经鼻空肠管启动短肽制剂（20 mL/h递增至80 mL/h）
关键用药规范总结
| 药物 | 剂量及用法 | 依据 |
|---|---|---|
| 乌司他丁 | 50万U q8h IV | 抑制全身炎症反应 |
| 奥曲肽 | 0.1 mg q8h SC | 减少胰酶分泌 |
| 低分子肝素 | 4000 IU q12h SC | 防治高凝状态 |
| 美罗培南 | 1g q8h IV | 覆盖G-菌及厌氧菌 |
经验总结与关键决策点
1. 关键决策点复盘
• 液体过载：第48小时发现肺水肿（CVP 14 mmHg），调整补液速度至5 mL/(kg·h)，加用呋塞米泵入
• 感染控制：第5天引流液培养示ESBL大肠埃希菌，升级抗生素为头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h IV
2. 指南核心要点
• 早期目标导向治疗：CRP>150 mg/L或IL-6升高提示需强化抗炎（乌司他丁50万U q8h IV）
• 多学科协作：外科介入时机为感染性坏死合并脓毒症（经MDT讨论后选择微创清创）
总结
本病例整合了2025年曼谷指南、亚特兰大分级及中西医结合诊疗建议，强调早期液体复苏、病因干预及多器官支持的核心地位。
急诊医师需动态评估CT严重指数及BISAP评分（本例评分4分，提示高死亡风险），并警惕ESAP（早发性重症胰腺炎）的72小时时间窗。
关键要点：早期识别重症征象、精准液体管理、多学科协作决策是改善预后的核心要素。
标签： 急性胰腺炎
还木有评论哦，快来抢沙发吧~