急性上消化道出血诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
2025年急性上消化道出血诊疗指南要点
诊断与评估
临床诊断标准
典型症状：呕血、黑便或血便，伴头晕、心悸、冷汗等休克症状
病因分类：
非静脉曲张性出血（70%-80%）：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤等
静脉曲张性出血（20%-30%）：肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂
风险评估工具
Blatchford评分(GBS)
预测需干预风险（评分≥6分需住院干预）
Rockall评分
评估死亡率（高危组≥5分需强化治疗）
ABC评分
预测30天死亡率（≥8分为高危）
紧急处理流程
初始评估与复苏
血流动力学监测：每15分钟监测心率、血压、尿量
液体复苏：
首选平衡盐溶液（林格液或生理盐水），目标收缩压≥90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h
输血指征：Hb
<70g>1.0
药物治疗
抑酸治疗
PPI静脉使用（首选奥美拉唑）：首剂80mg静推，随后8mg/h持续泵入72小时
止血药物
生长抑素类似物（奥曲肽）：首剂50μg静推，后25-50μg/h维持5天
抗菌药物
肝硬化患者口服诺氟沙星400mg bid或头孢曲松1g qd
止血药物联合
PPI+生长抑素+抗菌药物（肝硬化患者）
内镜干预时机
高危患者（GBS≥12分或活动性出血）：12小时内行急诊内镜
内镜止血方法：
非静脉曲张出血：钛夹夹闭、热凝止血、肾上腺素注射联合治疗
静脉曲张出血：套扎术(EVL)或组织胶注射
后续管理
再出血预防
PPI维持治疗
奥美拉唑40mg bid静滴3天后改为口服20mg qd，疗程4周
肝硬化患者
非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔起始10mg tid）+内镜复查
急性上消化道出血危重抢救病例
病例资料
主诉
女性，65岁，因"呕血3小时，意识模糊1小时"入院
既往史
肝硬化（Child-Pugh C级）病史10年，2年前行食管静脉曲张套扎术
长期服用普萘洛尔10mg tid，近期自行停药1周
现病史
3小时前突发呕鲜红色血伴血块，总量约1200ml，伴大汗、黑矇
1小时前出现意识模糊，BP 75/40mmHg，HR 132次/分，SpO₂ 88%
查体
意识模糊，贫血貌，皮肤湿冷，肝掌阳性，腹部膨隆（移动性浊音+）
肠鸣音活跃（8次/分）
辅助检查
血常规
Hb 56g/L，PLT 45×10⁹/L
凝血功能
PT 18s（INR 1.8）
血氨
98μmol/L（正常<35μmol>
诊治经过
紧急处理
气道保护
头偏一侧，吸氧（6L/min），备气管插管
建立静脉通路
中心静脉置管＋外周双通道
液体复苏
快速输注平衡盐溶液1000ml（30分钟内），后续500ml/h维持
紧急输注红细胞悬液4U＋新鲜冰冻血浆800ml
药物治疗
奥曲肽
首剂50μg静推，后50μg/h持续泵入
艾司奥美拉唑
首剂80mg静推，后8mg/h维持
头孢曲松
1g静滴qd（预防感染）
乳果糖
30ml鼻饲导泻（降血氨）
内镜干预
12小时内急诊胃镜
食管中下段静脉曲张（Forrest Ib级活动性出血）
内镜下套扎术
成功套扎3处曲张静脉，无活动性出血
术后管理
持续监测
每2小时复查Hb、乳酸、凝血功能
预防肝性脑病
利福昔明550mg bid口服
经验总结
关键决策点
液体复苏速度：优先纠正休克，但需避免过量扩容加重门脉压力
抗菌药物选择：头孢曲松覆盖革兰阴性菌，降低感染诱发肝衰竭风险
复盘要点
停药风险
β受体阻滞剂骤停致门脉压力反跳，需强化患者教育
内镜时机
高危静脉曲张出血12小时内干预可降低死亡率（证据等级ⅠA）
多学科协作
联合重症医学、肝病科共同制定输血及抗感染策略
参考文献
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注：以上诊疗方案需结合患者个体情况及最新指南动态调整。
标签： 急性上消化道出血
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