肝性脑病诊疗指南与危重病例分析

admin 2025-06-11 20:53:21 3 0

肝性脑病诊疗指南与危重病例分析

2025年最新指南要点与急诊抢救实战经验

指南核心摘要

诊断标准更新

• 显性肝性脑病(OHE)需血氨>47μmol/L
• 轻微型(MHE)需PHES评分Z值
<-4<>

治疗关键策略

• 一级预防：乳果糖30ml q6h
• 急性期：门冬氨酸鸟氨酸10g bid

一、肝性脑病诊疗指南（2025年更新要点）

1. 诊断标准更新

（1）显性肝性脑病（OHE）诊断要点

① 基础疾病：肝硬化、门体分流或急性肝衰竭

② 神经精神症状：意识障碍（West-Haven分级2-4级）、扑翼样震颤、认知功能异常

③ 排除其他脑病：需与代谢性脑病、脑血管意外、酒精中毒鉴别

④ 血氨升高（>47 μmol/L）

⑤ 诱因筛查：感染（自发性腹膜炎）、消化道出血、电解质紊乱等

（2）轻微型肝性脑病（MHE）诊断标准

① 神经心理学测试异常：PHES评分Z值<-4或stroop测试≥187秒<>

② 生理学指标：临界闪烁频率（CFF）<39 hz="">

③ 影像学：fMRI或脑电图显示异常脑电活动

2. 分型与分级

（1）分型

• A型：急性肝衰竭相关

• B型：门体分流相关

• C型：肝硬化基础上发生（占90%以上）

（2）West-Haven分级

• 1级：轻微认知障碍，注意力下降

• 2级：嗜睡、行为异常

• 3级：昏睡但可唤醒

• 4级：昏迷

3. 治疗策略

（1）一级预防

① 乳果糖（30 ml口服，q6h）或利福昔明（550 mg bid）减少氨吸收

② 双抗治疗（抗病毒+抗纤维化）：恩替卡韦（0.5 mg qd）联合安络化纤丸（6 g tid）

（2）急性期治疗

① 降氨：门冬氨酸鸟氨酸（10 g静滴，bid）

② 调节肠道菌群：利福昔明（550 mg bid）联合乳果糖灌肠（200 ml保留灌肠，q6h）

③ 镇静控制：低剂量奥沙西泮（2.5 mg静注，prn）

（3）并发症管理

① 脑水肿：20%甘露醇（0.5-1 g/kg，q6h）

② 感染：头孢曲松（2 g静滴，qd）覆盖革兰阴性菌

③ 肝肾综合征：特利加压素（2 mg静注，q12h）联合白蛋白（40 g/d）

二、肝性脑病危重抢救病例分析

病例资料

1. 既往史

• 男性，58岁，乙肝肝硬化病史10年，Child-Pugh C级

• 既往2次上消化道出血史，行TIPS术后1年

• 长期口服恩替卡韦抗病毒，未规律随访

2. 主诉

• 意识模糊12小时，伴呕吐咖啡样物1次

3. 现病史

• 入院前3天因腹泻自服"诺氟沙星"，后出现纳差、尿量减少

• 12小时前突发烦躁、言语混乱，呕吐咖啡色液体约200 ml

• 查体：BP 85/50 mmHg，HR 120次/分，肝臭（+），扑翼样震颤（+），GCS评分8分（E2V2M4）

4. 辅助检查

• 血氨：182 μmol/L（正常<47）<>

• 血常规：WBC 18.2×10^9/L，N 92%

• 腹水常规：PMN 500/mm³（提示自发性腹膜炎）

• 头颅CT：未见出血或梗死灶

诊治经过

1. 初始复苏（0-2小时）

（1）气道管理：插管机械通气（FiO2 50%，PEEP 5 cmH2O）

（2）循环支持：输注晶体液1500 ml + 白蛋白40 g，目标MAP≥65 mmHg

（3）紧急降氨：门冬氨酸鸟氨酸10 g静滴 + 乳果糖200 ml灌肠（保留30分钟）

2. 诱因控制（2-6小时）

（1）抗感染：头孢曲松2 g静滴q12h + 奥硝唑0.5 g静滴q12h

（2）止血：生长抑素250 μg静推后3 mg/h维持 + 埃索美拉唑80 mg静推

（3）纠正电解质：补钾（血钾2.8 mmol/L）至4.0 mmol/L

3. 脑病特异性治疗（6-24小时）

（1）降氨强化：L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（10 g静滴，bid）+ 利福昔明550 mg鼻饲bid

（2）镇静：右美托咪定0.2 μg/kg/h持续泵入，避免苯二氮䓬类药物加重昏迷

（3）脑水肿监测：每4小时测瞳孔及颅内压（无创超声示ICP 18 mmHg）

4. 并发症处理（24-72小时）

（1）急性肾损伤：停用利尿剂，白蛋白40 g/d + 特利加压素2 mg q12h

（2）营养支持：低蛋白饮食（0.5 g/kg/d），支链氨基酸500 ml/d静滴

（3）预防深静脉血栓：间歇气压泵治疗

经验总结

1. 诱因管理优先级

（1）感染筛查：所有OHE患者需常规腹水培养+降钙素原检测

（2）消化道出血：生长抑素联合PPI较单药止血率提高30%

2. 药物治疗关键点

（1）乳果糖需达到每日2-3次稀便，过量可致脱水

（2）利福昔明与乳果糖联用可降低OHE复发风险达50%

3. 并发症预警

（1）脑水肿：GCS≤8分或ICP>20 mmHg时，甘露醇需联合高渗盐水（3% NaCl 150 ml bolus）

（2）肝肾综合征：特利加压素早期使用（Cr>1.5 mg/dL时）可改善生存率

4. 最新进展应用

（1）肠道微生态调节：根据2025年《Nature Medicine》研究，高血清苯乙胺（PEA）水平提示需加强菌群干预（如粪菌移植）

（2）中药辅助：安络化纤丸（6 g tid）可减少肝硬化进展，降低HE发生率

关键临床要点

诊断要点

• 血氨>47μmol/L是重要诊断指标
• West-Haven分级指导临床评估
• 必须排除其他脑病原因

治疗原则

• 先处理诱因（感染/出血）再降氨
• 乳果糖+利福昔明是基础方案
• 多学科协作提高生存率

标签：肝性脑病

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