尿毒症合并心力衰竭诊疗指南与病例分析
基于2025年最新指南与急诊临床实践
诊疗指南要点
诊断标准
临床表现
• 呼吸困难(NYHA III-IV级)、夜间阵发性呼吸困难
• 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
• 干体重状态下仍存在容量超负荷
实验室检查
• NT-proBNP >1800 pg/mL
• 超敏肌钙蛋白T >40 ng/L
• 血钾>5.5mmol/L、eGFR
<15ml>
影像学检查
超声心动图
• LVEF
<40%或e>• 需在干体重状态下评估
肺部超声
• B线≥3条/肋间隙提示肺水肿
急诊抢救流程
容量管理
袢利尿剂
呋塞米静脉注射 首剂80mg+持续泵入10-40mg/h（根据尿量调整）
超滤治疗
CRRT设定超滤率 200-300ml/h，或血液透析单次脱水量≤干体重的3%
药物调整
沙库巴曲缬沙坦
起始剂量 25mg bid，每2周倍增至目标剂量200mg bid
β受体阻滞剂
美托洛尔缓释片从 11.875mg qd 开始，按心率调整（目标静息心率55-60次/分）
特殊处理
高钾血症
10%葡萄糖酸钙10ml静推+胰岛素10U+50%GS 50ml静滴
代谢性酸中毒
5%碳酸氢钠125ml缓慢静滴，目标pH>7.2
典型危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
• 男性，52岁，规律血液透析3年（每周3次）
• 主诉："胸闷气促加重3天，夜间不能平卧"
既往史
• 高血压10年（最高180/110mmHg）
• 糖尿病肾病V期
• 冠状动脉粥样硬化史（2019年植入DES支架1枚）
诊治经过
初始处理（0-2小时）
• 体位：半卧位，高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 60%）
• 利尿：呋塞米80mg静推+持续泵入20mg/h
• 降钾：10%葡萄糖酸钙10ml静推，胰岛素10U+50%GS 50ml静滴
• CRRT启动：采用CVVH模式，置换液流量2000ml/h，超滤率300ml/h
强化治疗（2-24小时）
• 调整透析方案：改为每日2小时高通量透析
• 血管活性药物：硝酸甘油0.3μg/kg/min泵入
• 抗凝管理：低分子肝素（依诺肝素）0.5mg/kg q12h
后续处理（24-72小时）
• 启动ARNI：沙库巴曲缬沙坦24mg bid（透析后给药）
• 容量再评估：ECW/TBW比值0.42→0.38
• 冠脉造影：LAD近端狭窄85%，行药物球囊扩张术
经验总结
容量管理要点
• 多模态评估：生物电阻抗+肺部超声+下腔静脉超声
• 超滤"三步法"：CRRT→血液透析→腹膜透析
药物调整策略
• β受体阻滞剂滴定：每48小时增加剂量
• 铁剂补充公式：铁缺乏量=体重×(目标Hb-当前Hb)×0.24+500mg
技术应用创新
• 血管介入时机：优先处理冠脉缺血(FFR≤0.8)
• 新型抗凝方案：局部枸橼酸抗凝(RCA)
指南依据
本病例诊治过程严格遵循《中国透析患者慢性心力衰竭指南2021版》及2025年欧洲心脏病学会(ESC)心衰管理立场文件，重点体现：
病理生理导向治疗：针对尿毒症心肌病+缺血性心脏病双重机制
技术整合优势：CRRT快速纠正内环境紊乱+介入治疗血运重建
精细用药管理：根据透析日程调整给药时间(如ARNI透析后服用)
标签： 尿毒症
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