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2025尿毒症综合治疗规范与急诊处理指南

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2025尿毒症综合治疗规范与急诊处理指南

2025尿毒症综合治疗规范与急诊处理指南

基于最新指南及研究的尿毒症综合治疗规范，聚焦急诊临床需求与精准药物治疗方案

肾脏替代治疗            并发症管理            用药方案

               肾脏替代治疗(RRT)启动指征

指标具体标准
绝对指征

  • 血钾≥6.5 mmol/L伴ECG改变

  • 顽固性肺水肿

  • 严重代谢性酸中毒(pH<7.1，HCO₃⁻<12 mmol/L)

  • 尿毒症脑病/心包炎

肾小球滤过率(GFR)

  • 非糖尿病：GFR<10 ml/min

  • 糖尿病：GFR<15 ml/min

症状性尿毒症

  • 难控恶心呕吐

  • 瘙痒

  • 出血倾向

  • 神经系统症状

急诊处理优先级：符合绝对指征者需立即行血液透析(HD)或连续性肾脏替代治疗(CRRT)；非紧急患者优先转入肾内科制定长期方案。

               急诊常见并发症的药物治疗方案

1                        高钾血症(血钾≥6.0 mmol/L)

首剂稳定心肌

10%葡萄糖酸钙：10 ml + 5%葡萄糖20 ml，IV慢推5 min(拮抗钾离子心肌毒性)

促进钾转移

  • 胰岛素+葡萄糖：10%葡萄糖500 ml + 胰岛素10 IU，微泵输注(走速：100 ml/h，维持4-6小时)

  • 沙丁胺醇雾化：10 mg + NS 4 ml，雾化吸入10 min

促进排泄

  • 呋塞米：40-80 mg + NS 20 ml，IV慢推(仅限肾功能部分保留者)

  • 聚磺苯乙烯钠：15-30 g + 20%山梨醇100 ml，口服或灌肠(每6 h重复，总量≤50 g/d)

2                        代谢性酸中毒(pH<7.2)

碳酸氢钠治疗方案

首剂：5%碳酸氢钠 100-150 ml + 5%葡萄糖 250 ml，IV drip(30 min内输注)
维持量：

  • 目标HCO₃⁻：18-22 mmol/L

  • 剂量公式：需补量(mmol) = (目标HCO₃⁻ - 实测HCO₃⁻) × 体重(kg) × 0.5

  • 示例(50 kg患者，实测HCO₃⁻=10 mmol/L)：(20 - 10) × 50 × 0.5 = 250 mmol

  • 5%碳酸氢钠1 ml ≈ 0.6 mmol → 总量≈417 ml

输注方案：首剂后剩余量 + 5%葡萄糖至500 ml，微泵输注(走速50-100 ml/h)，每2 h复查血气调整速度

禁忌：严重低钙血症(加重手足搐搦)、容量过载；纠酸同时需补钾(防低钾)。

3                        高血压急症(收缩压≥180 mmHg)

药物配制方法首剂维持输注注意事项
尼卡地平20 mg + 5%葡萄糖 50 ml无需走速5-10 ml/h(相当于2-4 mg/h)冠脉缺血优选，避光输注
乌拉地尔50 mg + NS 50 ml12.5-25 mg IV走速10-20 ml/h(相当于10-20 mg/h)主动脉狭窄禁用
硝普钠50 mg + 5%葡萄糖 50 ml无需走速3-6 ml/h(相当于30-60 μg/min)使用≤72 h，防氰化物中毒

4                        急性心力衰竭/肺水肿

利尿剂

  • 首选

    呋塞米：

    • 首剂80-120 mg IV(未长期用利尿剂者)

    • 维持剂量：40-80 mg q4-6h IV

  • 托拉塞米：20-40 mg IV(肝功能异常者优选)

血管活性药

  • 硝酸甘油：10 mg + 5%葡萄糖 50 ml，走速5-10 ml/h(相当于10-20 μg/min)，每5 min上调2 ml/h至症状缓解

  • 多巴胺(限非脓毒症休克)：5-10 μg/kg/min(强心)，配制：体重(kg)×3 mg + NS 50 ml，走速1 ml/h ≈ 1 μg/kg/min

               贫血管理规范(KDIGO 2025更新)

1                        铁剂治疗

类型适应证给药方案
静脉铁剂血液透析患者首选蔗糖铁：100 mg + NS 100 ml，透析中IV drip(15-30 min)，每周1-2次，总量≤1000 mg/月
口服铁剂非透析患者或维持治疗多糖铁复合物：150 mg bid(餐前1 h)；避免与磷结合剂同服(间隔≥2 h)

2                        促红细胞生成素(ESA)

起始时机

Hb≤9 g/dL(无论透析与否)

目标Hb

10-11 g/dL

(避免>12 g/dL，增加血栓风险)

EPO-α

  • 50-100 IU/kg SC，每周2-3次(非透析)

  • 透析患者：6000 IU/次，透析后SC

达依泊汀α

  • 0.45 μg/kg SC/IV，每1-2周1次(半衰期长，稳定性优)

3                        输血指征

紧急输血

Hb<7 g/dL伴心绞痛、心衰或意识障碍

非紧急

Hb<7 g/dL无症状者，优先ESA治疗；活动性出血者输注洗涤红细胞

               透析相关并发症的急诊处理

1                        透析低血压(IDH)

A

收缩压↓>20 mmHg或<90 mmHg

立即停止超滤
B

头低足高位 + NS 100-200 ml快速输注

C

评估原因：过快超滤/心肌缺血/感染？

D

顽固者：白蛋白10-20 g IV 或 高渗葡萄糖50 ml IV

E

无效：多巴胺5 μg/kg/min微泵维持

2                        心律失常

快速性心律失常

  • 胺碘酮 150 mg + 5%葡萄糖 20 ml，IV推注10 min

  • 维持：300 mg + 5%葡萄糖 50 ml，走速5 ml/h(≈1 mg/min)

缓慢性心律失常

  • 阿托品0.5-1 mg IV

  • 无效者临时起搏

               长期管理关键点

营养支持

  • 蛋白摄入0.8-1.0 g/kg/d(透析后增至1.2 g/kg/d)

  • 限磷<800 mg/d

钙磷代谢

  • 碳酸钙500 mg tid(餐中嚼服)

  • 西那卡塞30 mg qd(iPTH>300 pg/ml)

心血管保护

  • ARNI(沙库巴曲缬沙坦)50 mg bid(HFrEF患者)，需监测血钾

急诊-肾科协作要点：RRT启动后24 h内转入专科，调整药物剂量(如抗生素、降糖药)，制定个体化透析方案。

核心治疗原则

"容量管理为核心，个体化透析为基石"

急诊处理需快速识别致命并发症，精准用药为后续治疗创造机会。以上方案均基于50 kg体重示例，具体需结合患者肝肾功能及动态监测调整。



标签： 尿毒症

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