①初步评估与紧急处理

生命体征监测与风险评估

• 监测血压、心率、血氧饱和度、意识状态及尿量（需每小时记录）

• 心电图（ECG）：重点关注T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽（≥120ms提示高钾致心肌毒性）

• 实验室检查：血气分析（pH、HCO3⁻、BE）、血钾、BUN、Cr、乳酸、NT-proBNP（心衰评估）

高钾血症紧急处理

1. 稳定心肌细胞膜（优先执行）

• 10%葡萄糖酸钙：10ml缓慢静推（＞5分钟），必要时5分钟后重复，适用于ECG异常或血钾＞6.5mmol/L

• 禁忌：洋地黄中毒者禁用钙剂

2. 促进钾向细胞内转移

• 胰岛素+葡萄糖：普通胰岛素10U + 50%葡萄糖20ml静推，随后10%葡萄糖250ml+胰岛素10U持续静滴（0.1U/kg/h），监测血糖（每1小时1次，持续6小时）

• 沙丁胺醇：10mg雾化吸入（或0.5mg静注），30分钟内血钾下降0.9-1.2mmol/L

3. 促进钾排泄与清除

• 呋塞米：40-80mg静推（仅限尿量＞0.5ml/kg/h且无低血容量者）

• 血液净化：血钾＞6.5mmol/L、少尿或无尿、严重酸中毒（pH＜7.1）时，立即启动血液透析（HD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT），透析液钾浓度2-3mmol/L，血流速≥200ml/min

②代谢性酸中毒（代酸）纠正

代酸分层处理

• pH＜7.1或HCO3⁻＜12mmol/L：5%碳酸氢钠125-250ml静滴（30分钟内），后续根据血气调整，避免过量导致容量超负荷或低钙抽搐

• 乳酸酸中毒（血乳酸＞5mmol/L）：纠正休克（晶体液复苏，首选平衡盐溶液），停用二甲双胍

• 酮症酸中毒：胰岛素0.1U/kg/h静滴，同时补液（NS 500ml/h×4小时）

③心力衰竭急性期管理

分型与药物选择

1. 湿暖型（容量超负荷为主）

• 硝酸甘油：起始5μg/min静滴，每5分钟上调5μg，最大剂量200μg/min（收缩压＞110mmHg）

• 呋塞米：首剂40-80mg静推，后续根据尿量调整（每日总量≤200mg）

2. 湿冷型（心源性休克）

• 多巴酚丁胺：2-20μg/kg/min静滴（增强心肌收缩力）

• 去甲肾上腺素：0.05-0.3μg/kg/min（收缩压＜85mmHg时优先使用）

合并肾衰的特殊处理

• 超滤治疗：血流动力学不稳定时，CRRT超滤率200-300ml/h

• 避免β受体阻滞剂：急性期禁用，稳定后谨慎加用

④尿毒症综合管理

紧急透析指征

• 血钾＞6.5mmol/L、pH＜7.1、肺水肿、尿毒症脑病（意识障碍、抽搐）

• 透析模式选择：血流动力学不稳定者首选CRRT（枸橼酸抗凝），稳定者选HD

血压控制

• 硝酸甘油：5-20μg/min静滴（收缩压＞90mmHg）

• 避免RAAS抑制剂：暂停ACEI/ARB直至血钾稳定

⑤多次复盘关键点

• 高钾血症管理：钙剂仅稳定心肌，需联合胰岛素+沙丁胺醇快速降钾，HD是终极手段。警惕胰岛素治疗后低血糖（监测至治疗后6小时）

• 代酸纠正风险：碳酸氢钠过量可致容量超负荷、低钙抽搐（需监测离子钙）

• 心衰分型误判：湿冷型误用硝酸甘油可能加重休克，需严格分型后选择升压或扩血管药物

• 血液净化时机：AKI 3期或血肌酐升高≥3倍时，早期启动CRRT可降低病死率

⑥最新指南推荐

• 高钾血症：新型钾结合剂（环硅酸锆钠）1.25-10g/d口服，起效快（1小时），适用于透析间期控钾

• 心衰合并肾衰：SGLT2抑制剂（达格列净10mg/d）可减少心肾事件，且不增加高钾风险